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工程事故月报表 （承包[ ]事故月 号） 合同名称： 合同编号： 序号 事故发生时间 事故 地点 事故的工程影响 事故等级 直接损失金额或处理成本（元） 人员伤亡（人） 处理情况 死亡 重伤 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。