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苏州工业园区医疗相关生育保险花费结算申请表 苏州工业园区医疗相关生育保险花费结算申请表 PAGE / NUMPAGES 苏州工业园区医疗相关生育保险花费结算申请表 C2 苏州工业园区医疗（生育）保险花费结算申请表 姓名性别个人编号 身份证号码联系电话 人员类型社会保险（公积金）□机关事业□改革改制□城镇居民□被征地居民□ 结算类型门诊特定项目□重病住院□生育保险□ 就诊时间自年代日至年代日 就诊医院病种（生育）种类 以下由苏州工业园区公积金管理中心填写 医疗总花费发票张数 项目金额 床位费自费部分 药品费自费部分 资料费自费部分 不切合医疗保险 结付范围的花费手术费自费部分 检查费自费部分 治疗费自费部分 输血费 其余 共计批准删减金额 批准理付基数 审查人：年代日 说明:1、本表供参保人员或代劳单位办理门诊特定项目、重病住院医疗花费和生育保险花费柜 面结算时填写。 2、参保人员门诊特定项目、重病住院医疗花费凭据有效期为三个月；生育保险花费凭据 有效期为十二个月。 3、除急诊、抢救等切合柜面结算的状况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持 医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需供给《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》） 直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。 四、一辈子孤单其实不行怕，假如我们能够从中提炼出自由，那我们就是幸福的。很多长远的关系都认为忘掉了当