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新疆库尔勒中泰石化有限责任公司年产120万吨PTA项目
表 A-1 种作业人员登记表
工程名称：
承包商名称：
序号
姓名
工种
特殊工种证号
发证（复审）日期
有效期
备注
制表： 审核：
日期： 日期：
此表由承包商负责填写，监理单位审核备案。
表A-1 施工用电许可证
单位工程名称：新疆库尔勒中泰石化有限责任公司120万吨/年PTA项目
承包商：中国化学工程第十三建设有限公司
电源接入点：
用电功率：120KW
工作电压：380
承包商负责人：
联系电话：
送电时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
送电条件确认
确认人
1
电工的资质符合要求
2
受电线路及相关电气设备安装完并验收合格
3
线路电压等级、接线符合要求，绝缘测试合格
4
线路架空或埋地符合要求
5
配电箱（柜）、开关箱合格，标号管理并有防雨、接地措施
6
电气设备安装与之用电负荷匹配的漏电保护器
7
行灯电压符合要求，电器元件符合要求
8
用电设备、线路容量、符合满足要求
9
有人正在从事与供电系统有关的个工作
10
补充措施：
单位/部门
职位
意见
签字
日期
承包商
电气专业工程师
安全负责人
监理单位
电气专业工程师
安全负责人
业主电气专业
送电负责人
送电人签名：
受电执行人签名：
此证一式三份，承包商、监理单位、业主电气组各保存一份。
表A-1 作业许可证（占路）
编号：ZTSH－AQ
单项工程名称：
新疆库尔勒中泰石化有限责任公司120万吨/年PTA项目
承包商：
中国化学工程第十三建设有限公司
施工队：
现场作业负责人：
作业时间：
2018年 4 月27日 10 时 分至 2018年 5月4日 20时 分
作业区域和位置
辅料罐组西侧道路
作业内容：
（必要时附图）
堆放土方，回填管沟
安全防护措施：
拉警戒线
需附加的文件
工作危险性分析（强制）□ 规范和图纸□ 其他□
受影响区域负责人签字:
签字： 日期： 签字： 日期：
签字： 日期： 签字： 日期：
现场作业负责人保证：
我以及所有作业人员已参加了安全技术交底，了解了作业过程中的危害及其预防措施和应急措施。我已落实了现场的作业条件和各项HSE措施。在进行该项作业前，我将通知所有受影响区域的负责人，并在工作完成或停止时同坐区域负责人。
现场作业负责人签字： 日期/时间：
单位/部门
职位
意见
签字
日期
承包商
安全负责人：
监理单位
安全负责人：
业主
安全负责人：
]
表A-1 作业许可证（断路）
编号：ZTSH－AQ
单项工程名称：
新疆库尔勒中泰石化有限责任公司120万吨/年PTA项目
承包商：
中国化学工程第十三建设有限公司
施工队：
现场作业负责人：
作业时间：
年 月 日时 分 至 年 月 日 20时
作业区域和位置
罐区泰八路PX储罐西侧道路
作业内容：
（必要时附图）
管沟开挖、管道安装
安全防护措施：
拉警戒线
需附加的文件
工作危险性分析（强制）□ 规范和图纸□ 其他□
受影响区域负责人签字:
签字： 日期： 签字： 日期：
签字： 日期： 签字： 日期：
现场作业负责人保证：
我以及所有作业人员已参加了安全技术交底，了解了作业过程中的危害及其预防措施和应急措施。我已落实了现场的作业条件和各项HSE措施。在进行该项作业前，我将通知所有受影响区域的负责人，并在工作完成或停止时同坐区域负责人。
现场作业负责人签字： 日期/时间：
单位/部门
职位
意见
签字
日期
承包商
安全负责人：
监理单位
安全负责人：
业主
安全负责人：
]
附录A
安全标志设置表
单位工程名称：
承包商：
序号
标志名称
标志性质
标志设置地点
设置人
设置日期
撤销日期
备 注
此表由承包商填写保存。
附 录A
表A-1 脚手架验收表
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