CSCO蒽环类药物心脏毒性防治指南2020.pptx

蒽 环 类 药 物 心 脏 毒 性 防 治 指 南GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO)CARDIOTOXICITY OF ANTHRACYCLINESCSCO 诊疗指南证据类别证据特征CSCO 专家共识度类别水平来源1A高严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 研究一致共识（支持意见≥ 80%）1B高严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 研究基本一致共识，但争议小（支持意见 60%~80%）2A稍低一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 研究、设计良好的大型回顾性研究、病 例 - 对照研究一致共识（支持意见≥ 80%）2B稍低一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 研究、设计良好的大型回顾性研究、病 例 - 对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见 60%~80%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专 家观点无共识，且争议大（支持意见 60%）1CSCO 诊疗指南推荐等级推荐等级标准Ⅰ级推荐1A 类证据和部分 2A 类证据一般情况下，CSCO 指南将 1A 类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的 2A 类证据作为Ⅰ级推荐。具体来说，CSCO 指南Ⅰ级推荐具有如下特征：可及 性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国 家医保所收录；Ⅰ级推荐的确定，不因商业医疗保险而改变，主要考虑的因素 是患者的明确获益性Ⅱ级推荐1B 类证据和部分 2A 类证据一般情况下，CSCO 指南将 1B 类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不 太好的 2A 类证据作为Ⅱ级推荐。具体来说，CSCO 指南Ⅱ级推荐具有如下特征： 在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或 者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价 格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐2B 类证据和 3 类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有 一致共识的，可以作为Ⅲ级推荐供医疗人员参考不推荐 / 反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗 技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可 以是任何类别等级的证据21 概述概述31.1 流行病学近年来，抗肿瘤治疗进步迅速，显著延长了肿瘤患者的生存期，但是因抗肿瘤治疗所引起的心 脏毒性却增加了患者心血管疾病的发病率和死亡率［1］。心血管疾病是肿瘤幸存者中最常见的并发症 之一，越来越多的数据提示肿瘤相关的心血管疾病的发病率和死亡率比我们预期的要高［2］。这种心 脏毒性既可以为抗肿瘤治疗直接对心功能和心脏结构的损伤，也可表现为抗肿瘤治疗加速原有的心 血管疾病，尤其是本身就有心血管疾病高危因素的患者［3］。心脏毒性的机制蒽环类药物所致心脏毒性的机制仍未明确，可能主要有以下两个方面。蒽环类药物通过酶和非酶介导的途径产生氧自由基，导致心脏损伤：蒽环类药物中的蒽醌基团在多种还原酶及 NADH 脱氢酶等酶系统的作用下，还原为半醌自 由基，半醌自由基与氧分子和其他细胞电子供体之间的电子交换产生过量的活性氧（ROS），氧自由 基蓄积量超过心脏线粒体和肌浆网的解毒能力而损害心脏［4］。蒽环类药物还可以通过非酶途径与铁形成螯合物，再经历氧化还原循环并产生氧自由基［5］。概述4蒽环 - 铁螯合物对心脏磷脂的亲和力很高，当与心磷脂结合后，会导致细胞膜功能的损伤而产生心 脏毒性。右雷佐生是一种减弱蒽环类药物诱导的心脏毒性的药物，可以降低线粒体铁离子水平，预 防蒽环诱导的心脏损伤［6］。还有研究认为右雷佐生的作用机制包括其提高了超氧化物歧化酶（SOD） 活性，减少氧自由基的产生，降低脂质过氧化物含量以及调节心肌细胞凋亡机制，从而对心脏起到 了保护作用［7］。（2） 拓扑异构酶 Ⅱ?（Top Ⅱ?） 是蒽环类药物诱导心脏毒性的关键介质［8］。拓扑异构酶Ⅱ通 过改变 DNA 在复制、染色体凝缩和姐妹染色体双链分离过程中的拓扑结构而发挥作用［9］。已经 证明哺乳动物体内有两种拓扑异构酶亚型：Ⅱ? 和 Ⅱ?［10］。拓扑异构酶 Ⅱ? 主要存在于增殖细胞中， 是 DNA 复制所必需的，被认为是蒽环类药物抗肿瘤活性的分子基础［11］。相反，Top Ⅱ ? 存在于 所有静止细胞中，包括心肌细胞，蒽环类药物通过抑制 Top Ⅱ? 导致 DNA 双键断裂，从而导致心肌细胞死亡［12］。右雷佐生可以与蒽环类药物竞争性结合拓扑异构酶 Ⅱ ?，从而保护心肌细胞免受 损伤［13］。1.3 病理生理特点（1） 多数患者在蒽环类药物给药后可以较快地发生心肌损伤，且随着时间的延长而愈加明显。 在给药的数年后，超