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医疗保险注销登记申请表
单位公章 :
单位名称
社会保险登记证编码
1?破产（ ） 2? 关闭（ ） 3?撤销（ ）
4? 解散（ ） 5?被兼合并（ ） 6?清算（ ）
注 销 原 因
7? 出卖（ ） 8? 出售（ ）
9?转往外埠（ ） 10. 其它（ ）
申请注销日期
社会保险
经办机构意见
（盖章）
登记岗： 年 月 日
单位经办人： 社保经办机构登记岗：
单位负责人： 社保经办机构（盖章）：
报送日期： 年 月 日 审核日期 年 月 日
备注： 1?此表由单位填报一份。
2?填“注销原因”栏时，在相应原因的括号内打
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