消化内科——原发性肝癌.pptVIP

2021/1/12 肝癌．手术切除 手术切除是目前根治原发性肝癌的最好方法。 适应症： 〔1〕诊断明确：病变局限于一叶或半肝者,未侵及第一及第二肝门和下腔静脉者。 〔2〕肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者 〔3〕心、肺和肾功能良好，能耐受手术者 〔4〕术后复发，病变局限于肝的一侧者 〔5〕经TAC或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。 2021/1/12 切除范围： 1.肝功能正常患者肝叶切除不超过70% 2.中度肝硬化50%，或仅作右肝切除 3.严重肝硬化者不能作肝叶切除 4. 肝硬化合并小肝癌者可采取部分切除 2021/1/12 主要治疗方法之一 无肝硬化、无血管进犯和肝外转移的首选治疗 1 年生存率83％～100％ 5 年生存率33％～85％ 主要预后指标：肝硬化、肿瘤大小、血管进犯和肿瘤分化程度 肝癌伴肝硬化患者手术切除后仅50％因肝癌复发死亡 Zakim and Boyer’s Hepatology 5th ed. p1120 Gastroenterology 2002;122:1609-1619 手术切除 2021/1/12 最大限度切除肿瘤 切除硬化肝脏 减少发生肝癌的可能 恢复肝脏功能 1980s，肝癌肝移植5年生存率18％～40％ 肝 移 植 2021/1/12 Milan criteria： 1 nodule ≤ 5cm；2-3 nodules all ≤ 3cm 患者一般情况： 无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病 Child-Pugh肝功能分级为C级，或长期为B 无肝外转移性肿瘤 肝移植标准 Mazzaferro V, et al. N Engl J Med, 1996; 11: 693–699 2021/1/12 局限性肝癌，不伴有肝硬化，首选肝切除 合并肝硬化，肝功能失代偿〔C级〕，且符合移植条件，首选肝移植 可切除的局限性肝癌，且肝功能代偿良好的肝硬化，无统一标准 肝移植 vs 手术切除 中国抗癌协会 中华肝病学会肝癌学组 ?肿瘤? ; 29(4):295-304 2021/1/12 非切除性外科治疗 适用于有手术指征但术中未能切除的患者 主要方法有-196℃液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波部分高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管化疗等 2021/1/12 体征： 1、肝肿大 2、脾肿大 3、腹水 4、黄疸 多为阻塞性，少数为肝细胞性 5、其他 肝区血管杂音、摩擦音 2021/1/12 临床分期： I期：无明确肝癌病症和体征者 II期：介于两者之间 III期：有腹水、黄疸、门静脉主干癌拴、腹腔淋巴结肿大、远处转移或恶液质之一者。 2021/1/12 六、并发症 1、肝性脑病〔hepatic encephalopathy) 终末期常见，占死因1/3 2、上消化道出血 占死因15% 3、肝癌结节破裂出血 发生率9～14％ 4、继发感染 2021/1/12 2021/1/12 七、实验室检查 〔一〕肿瘤标记物 1、甲胎蛋白〔α-fetoprotein, AFP〕 是当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率70～90％，广泛应用于肝细胞癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测。早于病症出现8-11个月。 AFP诊断肝细胞癌的标准： 〔1〕AFP500ug/L持续4周 〔2〕AFP由低浓度逐渐升高不降 〔3〕AFP200ug/L持续8周 2021/1/12 AFP升高的鉴别 亦可见于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢等生殖腺胚胎瘤。20～45％活动性肝病，包括慢性肝炎和肝硬化也可有AFP升高，但一般在25～200μg/L，常伴有ALT明显升高，两者呈相随或同步关系，1～2月内随病情好转、ALT下降而下降。 AFP异质体 扁豆凝集素〔LCA) 亲和双向放射免疫电泳将AFP分为LCA结合型和LCA非结合型。肝癌患者结合型AFP25%。 2021/1/12 2、γ-谷氨酰转肽同工酶II〔 γ- GGT II〕AFP阴性肝癌阳性率72.7% 3、异常凝血酶〔AP〕 ≥250μg/L阳性，HCC阳性率67％ 4、α-L-岩藻糖苷酶〔 α -AFU〕110nkat/l 75%敏感性 90%特异性 5、其它：AIF〔酸性同工铁蛋白〕、M2型丙酮酸激酶〔M2-PyK〕、ɑ1-抗胰蛋白酶〔AAT〕、醛缩酶同工酶A〔ALD-A〕、ALP-1〔碱性磷酸酶同工酶I〕 、 5’-NPDV〔 5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶ⅴ〕 2021/1/12 〔二〕超声 2cm，早期有定位价值；结合AFP用于普查。 〔三〕CT 表现为