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检修工作票 单位 编号_ 作业基本信息 设备所在单位 检 修 区 域 作 业 负 责 人 作 业 人 数 设 备/位 号 介 质 压 力 温 度 计划作业时间： 月 日 时 分 ～ 月 日 时 分 申请检修原因： 签字： 检修内容与要求 危 险 危 害辨识 □是否进入受限空间 □是否动火作业 □是否高空作业 □易燃易爆气体 □有毒气体 □窒息性气体 □腐蚀性液体 □有毒液体 □爆炸性粉尘 □危害健康粉尘 □高空落物 □噪声 □高温 □触电 □高压力 □高处坠落 □低温 □压力试验 □放射性 □振