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PAGE 7 PAGE 2 PAGE 1 致：九江市第五人民医院 设 备 咨 询 论 证 文 件 项目名称： 品 牌： 响应供应商名称： 日期： 年 月 日 序号 内容 1 设备咨询响应函 2 报价一览表 3 设备相关耗材报价（无相关耗材可不填） 4 设备参数 5 法定代表人授权书 6 制造商授权书 7 响应供应商关于无重大违法记录书面声明函 8 供应商资格证明文件 9 设备制造商资格证明文件 10 产品彩页 一、设备咨询论证响应函 致：九江市第五人民医院 （响应供应商名称）系中华人民共和国合 法企业，我方就参加本次咨询论证有关事项郑重声明如下： 一、我方完全理解并接受医疗设备咨询公告所有要求。 二、我方提交的所有响应文件、资料都是准确和真实的，如有虚假或隐 瞒，我方愿意承担一切法律责任。 三、我方承诺，不管是设备咨询论证，还是以后院内采购、院内招标、政府采 购等方式与医院有业务往来，所有设备、器械等价格不高于江西省医用设 备及耗材采购监管平台的最新出的设备参考价（即江西省设备限价）。 四、我方承诺，以后的设备采购不高于此次设备咨询论证结果，设备性能参数、 配置、维保不低于此次设备咨询论证结果。 授权代表人： 联系地址： 联系电话： 时间： PAGE 4 二、 响应设备报价一览表 ?响应供应商（公章）??????? ??????????????????????????? ????? 单位： 万元 设备名称 品牌型号 单位 单价 （万元） 质保期 厂家名称 医疗器械注册证号 法定代表人或被授权人（签字）：_______________????????? 联系人及电话：_______________________________ ?时间： ?年 月 日 医疗设备配套耗材及常用易损件报价（提供江西省省标或九江市市标中标价或其他三甲医院报价请附价格清单并标注是专用耗材还是开放耗材，如无，则不需提供。） 四、设备参数（重点参数或独有参数请标出） 五、法定代表人授权书 致:九江市第五人民医院 （响应供应商法定代表人名称）是 （响应供应商名称）的法定代表人，特授权 （被授权人姓名及身份证代码） 代表我单位参与此次设备咨询论证等具体工作。我单位对被授权人的签字负全部责任。在撤消授权的书面通知以前，本授权书一直有效。被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤消而失效。 被授权人签字：_______________ 法定代表人签字：_______________ 响应供应商名称（公章） 年 月 日 （以下空白处复印法人身份证复印件以及被授权人身份证复印件） 六、制造商（进口设备为代理人授权）授权书 七、响应供应商关于无重大违法记录书面声明函 致：九江市第五人民医院 我公司在参加本次咨询论证前三年内，在经营活动中没有因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等重大违法记录。 特此声明。 法定代表人或被授权人（签字）：_______________ 响应供应商名称（公章） 年 月 日 八、响应供应商资格证明文件 1、营业执照、税务登记证、机构代码证（三证（五证）合一的提供三证（五证）合一证件）、银行开户许可证 2、医疗器械经营许可证或第二类医疗器械经营备案凭证 九、设备制造商（生产厂家）资格证明文件 制造商营业执照、设备生产许可证、设备如为二类提供医疗器械注册证及医疗器械注册登记表（二证合一只需提供医疗器械注册证），如为一类设备提供设备登记备案凭证。 十、产品彩页