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双极电凝止血 第五十七页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 手术实景 第五十八页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 手术切口 取出的突出物 第五十九页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 镜下显示：松解后的神经根 第六十页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 视频分享 解除压迫后的神经根.mpg 第六十一页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 术前术后注意事项 术前无需禁食，但也不可大量进食。 女性患者处于生理期，应择期手术。 平时服用阿司匹林以及其它活血类药物的患者，应停药7~10天后方可进行手术，否则术中容易发生出血情况。 对于疼痛较敏感，及精神紧张的患者，术前可服用安定等镇静类药物，缓解术中紧张，减少术中出血量。 术后2h可自行下床活动，从第二天开始，可练习直腿抬高动作，抬高70 °左右，可多次重复，反复练习。若因疼痛无法自行完成，可前期由医护人员辅助练习，后期便可自行练习。 术后佩戴腰托1~2周，1月后摘除。 术后3个月内避免负重，不可剧烈运动，尤其不能做极限腰椎前屈、后伸、侧弯和旋转等运动，防止猛烈撞击。 第六十二页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 严重并发症 腹主动脉、下腔静脉、髂动静脉破裂 神经根及马尾损伤 硬膜撕裂 椎间隙感染 第六十三页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 各种治疗方法的优缺点 保守治疗：简便、易行、痛苦小、安全性高、疗效肯定、患者易于接受。费用相对低廉。 缺点：疗程长、易于复发、根除致病因素有困难，反复治疗时间过长，易导致过治综合症，后续治疗困难。 介入治疗：费用相对低，但是不彻底的治疗，近期有效率90%以上，适合包容性的突出，不适合脱出及游离型。 开放性手术治疗：治疗彻底，但费用昂贵，由于椎板减压及内固定，神经根粘连多见，使得运动节段丢失，老年性骨质疏松的出现导致固定物松动、再生骨赘压迫神经。 第二十五页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 第二篇椎间孔镜手术 第二十六页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 椎间孔入路 后路或椎板间入路 What is the best acces to the herniation? 远外侧或水平入路 前路 1.椎间孔镜适用于前后左右任何手术入路 2.不同入路各有优缺点， 椎间孔入路适用范围最广 手术入路选择 后外侧安全三角入路 第二十七页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 后外侧入路（YESS技术） 安全三角区： ● 前界为出口神经根 ● 下界为下椎体的上终板 ● 内界延伸为行走神经根与硬膜囊 YESS技术：从内到外 手术步骤： 1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色 2.中线旁开8~12cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘 3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行纤维环成型和环状神经分支阻断 4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片 适应症： 1.包容型椎间盘突出 2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出 3.极外侧型突出 4.椎间盘源性疼痛 第二十八页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 后外侧入路的局限性 较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人 横突较宽和/或骨赘形成压迫神经根 椎管狭窄、椎间孔小 椎体严重移位、游离椎间盘（非包容型）、较大（超过椎管50%）中央型椎间盘突出、椎间盘钙化 第二十九页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 远外侧或水平入路 正常椎间盘水平穿刺 将直接损伤硬膜囊 椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线，水平穿刺时直接进入突出部位 主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安全，注意C臂透视下观察肠管位置。 第三十页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 后路或椎板间入路 MED 大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉 工作通道较大，与开放手术相似 需要18~20mm长的皮肤切口，并去除部分椎板 微创局麻 工作管道直径仅7mm 皮肤切口仅6~8mm 椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化，更微创。 共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰 Interlaminar 第三十一页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 神经根 Axillar Shoulder Axillar Probe Root Dural sac Cephalic Caudal Lateral Medial Bifurcation 手术适应症 1.有限的移位或游离椎间盘 2.钙化的椎间盘 3.中央型椎间盘 4.髂嵴较高（骶髂间距大） 第三十二页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 椎间盘镜（MED镜） 第三十三页，编辑于星期五：十三点 二十三分。 椎间孔入路——TESSYS技术 1. 后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性 2. 椎间孔入路适用于几乎所有