医院内静脉血栓栓塞症预防与管理.ppt

三、急性肺栓塞（APE）与急性冠脉 综合征（ACS）的鉴别： （一）诱因； （二）症状； （三）体征； （四）实验室检查（ECG除外）： （五）ECG； （六）确诊性检查。 （一）诱因 约90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上60%～70%可找到诱因。常见的诱因有： 下肢和盆腔静脉血栓形成、近期卧床＞3天或制动、慢性心肺疾病、4周内手术（包括操作）、12周内全麻、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、抗磷脂综合征、妊娠及口服避孕药等。 ACS高危因素，心绞痛等。 （二）症状 肺栓塞的症状无特异性。但常是正确或错误诊断的开始，应特别认真、仔细询问。常见的症状： 1．呼吸困难（82%），尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。值得注意的是以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 2．胸痛（49%），有两种性质，多数为胸膜痛，少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右心室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰痛、背痛、腹痛者。 3．咯血（7%！） （三）体征：肺栓塞的体征无特异性，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉 1．颈静脉：颈静脉充盈和异常搏动，结合病情对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义； 5．下肢静脉：75%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标记.腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 -3.0 cm 即有诊断意义。但约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。 得分 DVT临床预测（可能性）规则 临床特征 活动性癌症（治疗中，6个月内或缓解期） 1 下肢瘫痪、轻瘫或近期石膏制动 1 近期卧床＞3天或12周内全麻或局麻下大手术 1 沿深静脉走行的触痛 1 全腿肿胀 1 小腿肿胀大于无症状侧3cm（胫骨粗隆下10cm） 1 症状侧腿指压性水肿 1 浅表侧枝静脉（非曲张性） 1 其他诊断至少像DVT 一样可能 -2 注：≥3分为DVT高度可能；1或2分为中度可能；≤0分为低度可能。 双腿均有症状要采用较重的一侧。 （四）血浆D -二聚体： 是血块胶联蛋白的降解产物,正常值＜，诊断VTE的敏感性为97.7%，特异性较低为45.7%。基线D-二聚体阳性率79%，其中1周后为80%，1月后为39%，3月后为13%。因特异性低，过去仅用于排除诊断