肺栓塞的护理与进展.ppt

2021/1/12 四种临床类型 急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感 　　右心衰 低血压 肢冷〔多为两叶 突发〕 出血性肺不张和肺梗死 难以解释的呼吸困难 慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压 2021/1/12 血气分析：低氧血症，大部分病人有低碳酸血症 血浆D-二聚体：交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500μｇ/Ｌ， D-二聚体小于500ug/L〔定量ELISA法〕可以除外PE D-二聚体大于500ug/L 升高提示体 内血栓存在 实验室检查 敏感性高，特异性差 2021/1/12 临床评价 虽然PE的病症、体征及根本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生结合应用这些病症体征组成预测规那么，进而综合分析这些变量，那么对PE的诊断有相当准确的提示 2021/1/12 窦性心动过速 Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置 Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波，I导联S波加深 顺钟向转位 电轴右偏 肺型P波 不完全性或完全右束支传导阻滞 物理检查－心电图 2021/1/12 心电图表现 2000年8月29日〔门诊〕ECG示IRBBB SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波双向 2021/1/12 肺栓塞的心动超声征象 直接看到血栓 右室扩张 右室活动减弱 室间隔异常活动 三尖瓣反流速度增快 肺动脉扩张 无吸气性下腔静脉塌陷减弱 2021/1/12 1、肺动脉阻塞征 2、肺动脉高压及右心扩大征 3、肺组织继发改变 4、X线胸片也可“完全正常〞 物理检查－胸部X线平片 2021/1/12 诊断：CT和增强型CT 普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE 增型强CT〔如螺旋CT和电子束CT〕可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况 2021/1/12 胸部CT及增强CT A.箭头示双侧肺栓子 B.星花示右室增大 2021/1/12 诊断：肺动脉造影 肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，被认为是目前诊断PE的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损 间接影像学表现为造影剂流动缓慢、部分低灌注 2021/1/12 肺动脉造影 正常肺动脉 2021/1/12 肺动脉造影 2021/1/12 其他检查 下肢B型超声造影〔US〕 US可直接看到血栓〔血栓在静脉内呈高回声信号,正常的US结果不能排除PE 放射性核素肺扫描 2021/1/12 诊 断 在临床表现和初步检查提示PTE〔疑诊〕的情况下，应安排PTE确实认检查〔CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、MRI肺动脉造影〕，其中1项阳性即可确定诊断。 2021/1/12 鉴别诊断 呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不张等 以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病、风心病等 以晕厥、惊慌等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管意外、癫痫等 2021/1/12 临床分型 大面积PE(massive PE)： 休克和低血压； 动脉收缩压90mmHg 或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上； 除外 其他原因所致血压下降。 次大面积PE (submassive PE)亚型 超声心动图示右心室运动功能减弱 右心功能不全表现。 非大面积PE(non-massive FE)： 不符合以上大面积PE标准的PE。 2021/1/12 急性肺栓塞的治疗 一、急救措施 l. 一般处理：宜进展重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。 2021/1/12 二、溶栓治疗 溶栓指征：大面积PTE在2周内 绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血 相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。 2021/1/12 4、常用溶栓药物 尿激酶 　　 链激酶： rt—PA 2021/1/12 三、抗凝治疗： 溶栓完毕后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(A