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重型乙型肝炎的抗病毒治疗新进展 江河清 作者单位 :450052 郑州市 郑州大学第一附属医院感染病科 重型乙型病毒性肝炎是临床常见的危重和疑难病 , 治疗比较困难 , 治疗时间长 , 病情凶险 , 病死率高 , 其治疗是一个亟待解决的问题。除了保肝、退黄 , 支持疗法等综合治疗措施外 , 抗 病毒疗法日益得到重视。 有关乙型重型肝炎的抗病毒疗法 , 一种观点认为 , 肝细胞的严重损伤 并非由 HBV 引起 , 至少 HBV 不是直接导致肝细胞损伤的主要原因 , 故无需抗病毒治疗。但 HBV 感染是重型肝炎发生的始动因子 , 重型肝炎的形成是肝细胞在肝炎基础上受二次打击而发生 的, 其发生机制有两个方面 : ① Th1细胞激活后释放 IL22 , 介导细胞毒性 T 细胞、巨噬细胞、 自然杀伤细胞和淋巴因子及活性杀伤细胞的细胞毒效应 ; ②巨噬细胞由 HBV 和发病后的内 毒素激活 , 释放多种细胞因子 , 主要是 TNF2α, 可直接损伤肝细胞 , 也可通过微循环障碍引起 肝细胞的继发性损害 [1 ] 。随着国内外学者对重型乙型肝炎抗病毒治疗研究的深入 , 发现在 综合治疗的基础上适时进行抗病毒治疗可以提高重型乙型肝炎的疗效。 本文就其抗病毒治疗 的有关进展作一综述。 一、重型肝炎抗病毒治疗的现状 ( 一 ) 拉米夫定 拉米夫定又名 2 ′2 脱氧 23 ′2 硫代胞嘧啶核苷。 Korba 等以土拨鼠为 模型 , 对拉米夫定及干扰素 2 α联合治疗土拨鼠肝炎病毒 (WHV) 的效果进行了研究 , 证明这两 种药物单独应用时均有较强的抗 WHV 的作用。在体外和其他动物模型中 , 拉米夫定也有很强 的抑制乙型肝炎病毒 (HBV) 复制的作用。 实验证明拉米夫定可以迅速降低 HBVDNA 血清含量 , 改善肝脏组织学病变 [2] 。 HBV 的复制过程有赖于 DNA聚合酶 (DNAP) , 有复制中间体的出现 : 先由 DNA转录出几种 不同分子量的 mRNA(3. 5kb 、 2. 5kb 、2. 1kb) , 其中 3. 5kb 的mRNA含病毒 DNA 序列上的全 部遗传信息 , 作为前基因组 , 逆转录成单链 DNA , 后者作为模板合成另一条 DNA 链 , 两条链结 合成 cccDNA , 整个过程必须有 DNA聚合酶 (DNAP) 的参与 [1 ] 。拉米夫定抗病毒作用原理就 在于可以与 DNA合成所需的底物—三磷酸脱氧核苷酸 (dNTP) 竞争 DNA 聚合酶上的结合位点 , 掺入延长中的 DNA 链后 , 因缺乏 3 ′2OH而不能与其后的 dNTP 形成 3 ′,5 ′2 磷酸二酯键 , 导 致DNA 合成提前终止 , 从而抑制病毒的逆转录和复制过程。一般认为慢性重型肝炎发病机制 中重要的因素之一是由于机体对 HBV 的细胞免疫反应过强所致 , 而 HBV 在肝细胞内持续复制 是诱导强烈细胞免疫反应的重要诱因。拉米夫定可使 HBV 复制迅速受到抑制 , 减少肝细胞间 的相互传播 , 同时肝细胞膜上的靶抗原表达减少 , 降低了细胞毒性 T 细胞 (CTL) 对感染肝细 胞的攻击 [3 ] , 这是拉米夫定对慢性重型肝炎治疗有较好疗效的主要原因。 国内 60 例 HBV 阳性的慢性重型肝炎病例 , 随机分为治疗组 (3