重症病人感染.pdfVIP

重症病人感染的特点与治疗 中国医学科学院 北京协和医院 刘大为 重症病人是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病 人。由于自身免疫功能紊乱、 机体防御系统受到不同程度的影响、 生命体征的不 稳定等多方面的原因， 使得这部分病人不仅容易遭受感染的侵袭， 而且一旦发生 感染，则通常会导致病情急剧恶化，甚至向不可逆发展。所以，重症病人感染的 诊断与治疗具有非常强的特征性。 一． 全身炎症反应综合症 感染可以导致机体出现炎症反应，临床上也通常根据机体的炎症反应指标来 判断是否有感染的存在。 但在重症病人的治疗过程中， 机体的炎症反应可以受到 多方面因素的影响。全身炎症反应综合征（ Systemic inflammatory response syndrome, SIRS）的提出，使机体的炎症反应明显的超出了原有感染的范围，体 现了对机体损伤过程的理解、 对疾病形成的机制的再认识的过程， 以至进一步对 诊断治疗策略的调整。 全身炎性反应是机体在受到损伤时的一个反应过程。 SIRS 的诊断标准是这 个过程的临床表现， 或者是临床上识别这个过程的基本条件。 如出现两种或两种 以上的下列表现，可以认为 SIRS 的存在： 1． 体温 38℃或 36℃； 2 ． 心率 90 次/分； 3． 呼吸频率 20 次/ 分，或 PaCO 32 mmHg (4.3 kPa)； 2 3 3 4 ． 血白细胞 12000 / mm , 4000 / mm , 或幼稚型细胞 10%。 其 它 菌 血症 外 伤 Infection Sepsis SIRS 真菌血症 寄 生 虫 血 症 烧 伤 病 毒 血 症 其它 胰 腺炎 图 1。感染相关定义示意图 从图 1 中可以看出， SIRS 可以由致病微生物所致的感染引起，如菌血症、真 菌血症、病毒感染等，也可以由非感染性因素，如严重创伤、烧伤、组织缺血、 胰腺炎、失血性休克等因素引起。 Sepsis 是指由感染因素所致的 SIRS。在感染 作为诱因的前提下， Sepsis 与 SIRS 是同义词。 Infection 是指致病微生物对正常 组织侵入所导致的机体产生局部炎性反应的过程。在这个过程中没有 SIRS 的参 加。 SIRS 作为一个概念对临床医疗及基础科研都有明确的指导意义， 但是将 SIRS 的诊断标准应用于临床却存在着明显的局限性。 SIRS 的诊断标准有着高度的敏 感性和极低的特异性。综合 ICU 中绝大多数病人几乎都符合 SIRS 的标准。同时 SIRS 的诊断并不具备排除 Sepsis的实际意义。诊断 SIRS 后仍然要尽量寻找感染 灶，以免贻误