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附件2
技术编号□口 □口 □口□□□口
卫生部第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称:
申请技术:
申请日期:
受理机构:
受理日期:
二OO九年五月
填写说明
一、 申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨, 字迹要清晰易辨。
二、 本申请书一式 10 份,用 A4 纸打印,并于左侧装订成 册。
三、 本申请书应附如下资料:
1、 医疗机构执业许可证复印件(加盖公章)
2、 医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、
人员情况、设备和技术条件情况等)
3、 本机构医学伦理审查报告
4、 本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工 作单位、专业、职
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