如何减少并发症.ppt

胰管支架 在高危人群中应用可降低术后胰腺炎发生率 SOD患者 插管困难 乳头气囊扩张术 预切开 有危险因素的患者反复胰管造影 第三十页 胰管支架选择 支架直径3-7F ，长度2-8cm，时间3-14天 第三十一页 胰管支架缺点 操作难度增加，如放置失败会增加并发症 需二次内镜拔出 胰管支架引起胰腺实质发生类似慢性胰腺炎的改变 第三十二页 预防PEP小结 尽量避免诊断性ERCP，以CT、MRCP、EUS等无创方法替代 避免高危操作，如预切开、胰管切开、小气囊扩张 内镜医师接受培训 考虑药物预防 Baillie J et al,Curr Gastroenterol Rep, 2002 第三十三页 出血 定义： ERCP术后出现呕血、黑便、便血 Hb至少降低2g/dL或需要输血 约半数患者出血延迟1天或更长，甚至1-2周 原因： 多与EST相关：10%-30%的EST可见镜下出血 约1%-2%出血患者需要处理 其他：贲门撕裂、静脉曲张、凝血机制障碍、肿瘤等 第三十四页 ERCP术后出血的危险因素 确定因素 （经多数研究证实） 可能因素 （少数研究证实） 无关因素 （全部研究排除） 凝血机制障碍（教训） 肝硬化 NSAIDs EPS后3日内开始抗凝治疗 胆总管扩张 乳头肿瘤 ERCP术前胆管炎 胆总管结石 切开程度大 EPS时任何程度的出血 乳头周围憩室 再次切开 术者缺乏经验 预切开 第三十五页 EST术中乳头出血常见原因 切割方向偏移 刀丝过深 刀弓过高 电凝不足 血管变异 血管硬化（高龄） 第三十六页 出血的处理 预 防： 正确选择适应症，注意禁忌症 纠正凝血障碍 停用抗凝剂 诊断性ERCP，尽量避免EST 治疗方法： 镜下止血治疗 全身用药 再次内镜止血 介入或外科干预 第三十七页 贲门撕裂出血处理 注射、止血夹止血 第三十八页 镜下止血（1） 轻度渗血…… 停止操作、镜下观察，3分钟后多能自行止血，可继续操作 若继续出血，予冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗 Freeman ML,Gastrointest Endosc,2002 第三十九页 镜下止血（2） 中度出血…… 先完成EST，大多出血可自行停止。必要时镜下注射1：10000肾上腺素溶液（切缘左侧或右侧上缘），注意避开胰管开口 针刀电凝、气囊压迫止血 Freeman ML, Gastrointest Endosc,2002 第四十页 镜下止血（3） 大出血：多为十二指肠后动脉损伤 立即终止治疗 镜下进行止血治疗 争取时间预留鼻胆管 建立静脉通路，扩容，输血等 镜下治疗措施： 切开刀或导丝保留在胆管内 首选球囊压迫止血 电凝、局部粘膜下注射 金属夹（注意避免损伤胰管） 动脉栓塞介入或外科干预治疗 第四十一页 术后处理 监测生命征，血红蛋白水平 抑酸止血药物，输血 补充凝血因子 再次内镜下止血 上述手段无效，及时血管介入治疗或外科手术 第四十二页 胆系感染 急性化脓性胆管炎：发生率﹤1% 急性胆囊炎：发生率约 0.2 -0.5% 临床上有时两者难以区分，严重者可导致死亡 第四十三页 胆管炎危险因素 胆管引流不通畅或失败 联合操作：经皮经肝-内镜 （ PTCD-ERCP） 恶性狭窄内支架引流 术者经验不足：化脓性胆管炎作ERCP时未先抽出脓性胆汁，导致逆行感染 Masci E et al, Am J Gastroenterol, 2001 第四十四页 胆囊炎危险因素 合并胆囊结石 检查时造影剂胆囊充盈过度 Mallery JS , Gastrointest Endosc,2003 第四十五页 胆系感染分度 轻度：发热38℃，时间24h 中度：因发热、化脓性感染需住院治疗 3天，或需经皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手术治疗 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991 第四十六页 胆系感染临床特点（1） 起病急骤 剑突下、右上腹持续性胀痛→顶胀痛、绞痛，阵发加剧，腰背放射→寒战、弛张热 黄疸：轻重与病情可不一致 败血症和感染性休克：出现烦躁不安、昏睡、意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降 第四十七页 胆系感染临床特点（2） 剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛 上腹部肌紧张 肝区叩击痛 有时可触及肿大的胆囊，Murphy征（＋） 第四十八页 胆系感染临床特点（3） WBC升高，达2～4万/mm3 血清胆红素和AKP升高 血培养常有细菌生长 B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液 第四十九页 胆系感染的预防 在