医疗质量持续改进记录本.docx

医疗质量管理与持续改进记录表 科室:肿瘤中心 科室: 肿瘤中心 年度：2012年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。 2、 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。 3、 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标O 4、 科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量 控制重点容。 5、 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、 每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：绍锋主任 成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员：绍锋主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医 疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质 量管理的第一责任人。 具体职责分工： 绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 萤粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检査和 考核。 罗爱华护士长：负责对护理质量进行检査和考核。 匆2年度科室质量控制计划 一、 需要改进的容 （-）医疗制度、医疗技术 1 .重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师査房制度，疑雄危重病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度，死亡病例讨论制度、交接班制度、 病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度，知情同意谈话制度等. 加强医疗质量关键环竹的管理。 加强全员质量和安全教冇，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进 的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常規。 加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 《病历书写规》的再学习和再领会.《住院病历质量检査评分表》讲解和学习； 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 体检的全面性和准确性： 上级医生査房的及时性和记录容的规性： 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑唯危重柄人的讨论 记录，危重抢救病人的抢救记录.重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析.会诊记录. 死亡记录和死亡讨论记录等）； 治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录.特殊检査、 治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈特殊药品和器械知青同意谈话记录等）： 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改，停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 归档病历是否及时上交，项目是否完整： =）护理及医院感染管理 芥班职责落实情况； 基础护理符合率及并发症发生率； 专科护理到位情况； 4?病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 护理文书书写的规性： 急救药品、器械的管理： 医院感染突发事件应急处理能力； 医院感染散发病历报告落实情况： 清洁,消毒.灭菌执行情况： 10-手卫生与自身防护落实； 抗菌药物合理使用： 一次性无菌物品是否按规使用； 13-多重耐药菌的预防与控制； 11.医疗废物的管理： 15.加强医院感染预防与控制的各项工作。 改进措施 严格遵守医疔卫生管理的法律.法规、规章、诊疗操作规和常规，加强对科室的 质蛍管理、检査、评价、监督。 科室实施全程质量管理.重视基础质量.加强环世质坦，保证终末质量-树立全 员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环日管理和监督。关键环，包括疑难危重抢救病人 的管理，严重药物不良反应的管理.病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记 录的规性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 认貞.执行医疔质量和医疗安全的核心制度,建立病历环,质量的监控，评价.反 馈.毎本柄历均由住院医师,副主任医师，科主任三级进行质控.毎周科室医疗质量管理小 组进行质量检査一次.每月科室医疔质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分 析，评估，半年总结一次，检査处理青況及时进行通报。 每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 加强《病历书与规》和《医疗事故处理办法》的学习和领会.严格按规定及时、 准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师.副主任医 师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，査出缺陷及时反馈及改正? 提高科室业务学习的质垃，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑雄 病例讨论两次。 每月医疗质量控制重点 一月份：病历