品管圈十大步骤分析.ppt

解 析 目的：对问题（即改善重点）的原因进行分析 并找出关键所在 查找原因 要因分析 真因验证 步骤： 方法： （1）提出原因 头脑风暴、心智图、曼陀罗法 （2）分析原因 鱼骨图 系统图 关联图 鱼骨图要因分析 系统图要因分析 关联图要因分析 到现场收集数据 进行验证： 查检表 柏拉图 特征要因图的要因—评价法 1. 打分： 每位圈员对每一个小原因按照重要度进行评价 5分-重要 3分-一般 1分-不重要 2. 排序： 把得分由高到低排名 3. 80/20原则：排名靠前的20%原因为要因 特征要因图的要因选定评分表 尿管 医护 未抽尽气囊内液体 拔管动作过快 未固定阴茎，直接拔除尿管 操作不当 患者 饮水量少 依从性差 紧张 心理素质 管理 未规范统一的拔尿管方法 造成男性患者拔尿管疼痛原因 尿管表面小结石气囊皱襞尿道分泌物结痂血痂导致摩擦大 摩擦力 乳胶 橡胶 硅胶 材质 敏锐度不够 经验不足 专业能力 疏忽 工作量大 宣教不到位 未嘱患者多饮水 未提起阴茎与腹壁成60° 未嘱患者做排尿动作 拔管前未搓捻尿管数遍，解除粘连 无规范拔尿管方法 憋气时拔管 呼吸不均匀 个体差异 疼痛阈值 文化程度 尿液pH值 认知程度 ★ ★ ★ ★ ★ 系统图要因 对最后一次展开的原因进行评价 关联图的要因—读图得出 1. 箭头只进不出是问题 2. 箭头只出不进是主要因素，是解决问题的关键 3. 箭头有进有出是中间因素。出多于进的也可作为要因 静脉留置针留置堵管因果分析关联图 低年资护士 技术差 病人不配合 穿刺部位 选择不当 遵医行为差 健康教育 不到位 冲管液量少 冲封管手法不正确 卡子使用不正确 （1、-2） （0、-4） （0、-3） （1、-1） （1、-1） （1、-1） （1、-1） （1、-1） 回血凝固 （8、-0） 心智图法: 又称思维导图。将各种点子、想法及关联性以图像的方式呈现。 药品数量错误 中间为关键词 一级、二级、无限延伸… … 参与人员 场地 方法 制度 配方药师 设备 审核药师 实习生 一张大白纸边讨论边画或每人画小图最后汇成大图 曼陀罗法: 利用九宫格图，进行扩散性思维 问题 1 2 3 4 5 6 7 8 四面八方型 无设限 问题 围绕型 按流程 特性要因图 石川馨于1952年发明，形似鱼骨 又称为石川馨图、鱼骨图。 鱼头 主骨 中骨 小骨 孙骨 曾孙骨 特性要因图 原因追求型 对策追求型 问题 目的 用Why发问 用How发问 原因追求型—因果图 一张因果图只能解決一个主要问題 有几个主要问題，那就画几张因果图 方法： （1）演绎法 （2）归纳法 从方法、人员、材料、机器设备，或人、事、时、地、物等大原因入手往下思考中、小原因 先写原因，然后归纳。较费时 人员 材料 流程 环境 机器 主要问题 中原因 小原因 大原因 1.大原因用中性词描述(不说明好坏)，中原因，尤其是小原因必须使用价值判断(如……不良)；小原因要分析到能够直接下对策 2.对人的原因，宜从行动而非思想态度方面着手分析； 3.如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，应以关联性最强者为准 注意事项 注意事项 4.对于每一个主分支连续问“为什么”… 鱼骨就会丰润起来。 5.检查因果关系，看是否有逻辑错误 丰田汽车公司前副社长想要找出停机的原因 大野问:为什么机器停了？ 工人答:因为机器超负荷，保险丝烧断了。 大野问:为什么机器会超负荷？ 工人答:因为轴承的润滑不够。 大野问:为什么轴承会润滑不够？ 工人答:因为润滑泵吸不上油了。 　　 大野问 :为什么润滑泵吸不上油？ 工人答:因为油泵轴磨损了，松动了. 大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？　　 工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。 　　经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。 　　 原因性系统图 系统图：找不到原因或对策时 对策型系统图 尿管 医护 未抽尽气囊内液体 拔管动作过快 未固定阴茎，直接拔除尿管 操作不当 患者 饮水量少 依从性差 紧张 心理素质 管理 未规范统一的拔尿管方法 造成男性患者拔尿管疼痛原因 尿管表面小结石气囊皱襞尿道分泌物结痂血痂导致摩擦大 摩擦力 乳胶 橡胶 硅胶 材质 敏锐度不够 经验不足 专业能力 疏忽 工作量大 宣教不到位 未嘱患者多饮水 未提起阴茎与腹壁成60° 未嘱患者做排尿动作 拔管前未搓捻尿