手术室不良事件小结.pdfVIP

手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室， 是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工 作部门，全球每年约实施 23 400 万次手术。手 术室护理与病人的生命安全息息相关， 在手术室 护理工作实践中， 任何的疏忽都可能造成病人的 死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者 带来身心方面的痛苦， 甚至造成死亡。 据世界卫 生组织 (WHO) 的统计显示：在发达国家中，接 受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例 为 3% ～ l7% ，住院患者手术期间的死亡率为 0.4% ～0.8% ，而在发展中国家，大手术死亡率 约为 l0%[2] 。这些并发症危害患者安全，增加 卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是 可以预防的。 1 / 9下载文档可编辑 鉴于上述情况， 为了预防手术室护理不良事件反复出现， 为新入 科护士提供生动的教学事例，我们将发生在手术室不良事件真实案 例、原因分析及防范措施进行汇总， 希望新入科护士能引以为戒， 吸 取其中经验教训，预防避免护理不良事件发生。 开错手术部位 案例： 患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民， 11 月 16 日住进仙 桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。 18 日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术。由于打了麻醉 药，手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹 股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。 原因分析 接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用 镇静剂后或为聋哑人、 小儿、 昏迷病人，不能正确回答问题， 对胸腔、 脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识 手术部位。 防范措施 应认真做好“三查七对”工作。①入室前查：接病人时根 据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉 前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位； 安置体位 前查： 由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记； 消 毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、 床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手 术间号。 2 / 9下载文档可编辑 器械、物品清点有误，异物遗留病人体内 案例： 向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发 生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗 仍不见好转， 后经另一医院剖腹探查， 发现在剖宫手术时遗留一盐水 垫。 原因分析： 术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针 弹出、方向不明寻找困难， 器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽 检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。 防范措施 ：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二 助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血 较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品， 做到心中有数， 忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同 意，不得外借。 （2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防发生由 于手术技术不过关而造成的失误。 （3）加强思想教育，对工作要有积 极认真的态度， 高频电刀使用不当造成病人身体受损 案例 ：患者，女， 12 岁，在持续硬膜外麻醉下行左股部肿物切除术， 术中，采用高质量一次性黏贴负极板贴于左臀部， 由于右上肢测血压 的袖带有金属类紧贴患者上肢， 造