国内保健食品申报样板.pdfVIP

1. 国产保健食品注册申请表 受理编号：国食健申（ ）G 受理日期： 年 月 日 国 产 保 健 食 品 注 册 申 请 表 产 品 名 称 胶囊 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 制 填 表 说 明 1、本表申报内容及所附资料均须打印。 2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 3、申请人为个人者， 需在申请人项下填写个人身份证号码。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按照有关规定进 行申报的，将不予受理。 产品名称 xx 牌 xxx 胶囊 申请人 南京 xxxxx 股份有限公司 申请人地址 南京 xxxxxxxxx 联系电话 025-xxxxxxx2 邮 编 xxxxx 传 真 025-5xxxxxx75 联系人 Jxxxxx 申报保健功能 改善睡眠 申请人保证书 本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附 资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。 如有不实之处， 本申请人愿负 相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（签章） 法定代表人 (签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的 内打“√”） □ □1.国产保健食品注册申请表 □ 2. 申请人营业执照复印件或身份证复印件 □ 3. 保健食品的名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料 □ 4. 申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书 □ 5. 商标注册证复印件（未注册商标的不需提供） □ 6.产品研发报告 □ 7.产品配方及配方依据，原辅料的来源及使用依据和质量标准 □8.功效成份、含量及功效成份的检验方法 □9.生产工艺详细说明、简图及有关的研究资料 □ 10.产品质量标准（企业标准）及其起草说明（包括原辅料的质量标准） □ 11.直接接触产品的包装材料的种类、名称、质量标准及选择依据 □ 12.检验机构出具的试验报告 □ 13. 产品标签、产品说明书样稿 □ 14. 其它有助于产品评审的资料 □ 15. 未启封的最小销售包装的样品 2 件 其它需要说明的问题 2. 申请人营业执照复印件 3. 保健食品的名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料 4. 申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书 保 证 书 xx 牌 xxxxx 胶囊完全是由南京 xxxxxxxxx 股份有限公司自行研制开发的保健食品。经检 索，本产品中的处方、工艺等，对他的人专利不构成侵权。 本公司愿对可能的一切侵权后果负责！ 南京 xxxxxxx 股份有限公司 2004-12-17 5. 商标注册证复印件