病历书写模板.docx

病历模板 主诉 患者感受最主要的原因及其持续时间， 包括症状或体征 （导致第一诊断， 小于 20 字， 尽可能写出特征） 现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括： 1 、起病情况及患病时间， 2 、主要症状 特点， 3 、病因及诱因， 4. 病情发展， 5. 伴随症状（有鉴别意义的阴性材料） ， 6 、 诊 治过程， 7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变） 。 既往史： 1、既往健康情况（既往体健 /体质中等） 。2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医 院，诊断为 某病 ，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要一两个） ）。3 、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。 4 、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。 5 、无食物药物过敏史。 6 、无外伤手术及输血史。 7 、 预防接种史不详。 系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病， 主要情况 记录在现病史和既往史中） 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥， 高血压史。 消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、 精品资料 精品资料 精品资料 阴部瘙痒，阴部溃烂史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、多尿、水肿、肥胖史。 肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪史。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史： 1 、出生并生长于原籍，否认到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX ，2 从事XX 职业，否认毒物、放射性物质接触史， 3 、生活规律，否认烟酒嗜好（用量、年限） ， 4、否认性病及冶游史。 个人史 出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月） 。 生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务） ，有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 个人史：出生史：系 GXPX 个人史：出生史：系 GXPX ，足月顺产，于 XX 医院新法接生，出生体重 3.5Kg ，出 生后 马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。 喂养史：母乳喂养， 6 个月开始添加辅食， 12 个月断奶，现普食，无偏食 及 及 异食癖。 生长发育史： 2 个月抬头， 6 个月会做， 6个月出第一颗牙， 1岁会走， 1.5 岁会说话，升高体重发育正常，现成绩尚佳，语言流利。 预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质、百日破、麻疹及乙脑等 疫苗，无不良反应。 月经史：初潮年龄，行经天数， LMP XXXX 年X月X日（或绝经天数） 。经量中，色暗红， 无血块，无滴经史。月经周期 天，白带量不多，无异味。 婚育史： X岁结婚，爱人现年 X岁，关系和睦，（ G1P1 ，足一早一流一存）育有 X子X 女，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有 X兄X妹， -体健。 1、否认家族中有相同疾病。 2、否认有家族有肺结核、 肝炎等传染病。 3 、否认家族中有糖尿病、血友病等遗传性或家族性疾病（否认相同疾病及结核、心脏病等病史） 。 体格检查 体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： mmHg 一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，查体合作，对答切题。 皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、及 正常。无黄染，无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下 结节、水肿、无肝掌、蜘蛛痣、无 溃疡和糜烂，无瘢痕，毛发和 正常。 淋巴结：耳前、 耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝等 浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：头 正常 均匀、头部无疤 痕。 眼：眉毛无脱落、无 眼睑无水肿、眼球无凸出、睑结膜未见出血点、巩膜无黄 染、角膜 ，瞳孔等大等圆直径 3-4mm ，对光反射， 及调节与辐辏反射消失。 耳：耳廓正常、外耳分泌物，乳突无压痛，听力佳。 鼻：外形正常、鼻腔通畅、中隔无偏曲、无流涕、鼻窦区无压痛。 口腔：唇红、黏膜无溃疡、无苍白 血点，（无 koplik 斑），腮腺导管口无脓性分泌物、舌红苔白、伸舌居中、牙列整齐、无龋齿、义齿， 扁桃体无肿大、声音无嘶哑。 颈部：无抵抗、颈静脉无怒张、劲动脉搏动正常， （肝颈静脉回流征阴性） ，甲