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跨地区增值电信业务经营许可证申请表
拟申请的电信业务种类
互联网接入服务业务
拟申请的业务覆盖范围
公司名称
企业法人营业执照 注册号
注册住所
注册机关
市/区(县) 工商行政管理局
注册资本
成立日期
有效期
法定代表人姓名
身份i正号
通信地址
邮政编码
法定代表人手机及固话
公司传真
负责人姓名、手机及固话
电子邮箱
联系人姓名、手机及固话
电子邮箱
股 权 结 构
股东名称
工商注册号 (身份证号)
参股比例(%)
企业性质
□国有控股 口民营控股 口外商投资
上市情况
□否 □是,已在 上市
口是 □否 取得过电信管理部门颁发的电信业务经营许可证
己颁发许可证批准经营的 业务种类
许可证号
声明条款:
本公司承诺申请增值电信业务经营许可证所提交的全部资料真实有效,附
件复印件与原件内容一致,如有虚假本公司和本人愿接受管理机构的依法处置。 法定代表人签字:
(公司盖章)
日期:
公司概况
公司基本情况介绍
(至少应包含:公司机构设置和机构职能简介,公司人员概况、已设立分支 机构情况、公司主营业务介绍)
主要办公场所地址
公司主要管理人员名单
序号
姓名
身份证号码
职务
学历
联系电话
公司主要技术人员名单
序号
姓名
身份证号码
职务
专业
学历
联系电话
业务发展和实施计划专用表格
业 务 发 展 和 实 施 计 划
业 务 实 施 计 划
(应包括业务开通时间、业务发展地域范围等计划安排)
服务设施建设计划
分支 机构 设立 及许 可证 备案 计划
服务 项目
口拨号接入
口主叫口上网卡L1ISDN □其他:
口宽带/专线接入
□ADSL DLAN OWLAN DFTTX ODDN OFR □ATM DPCM □其他:
口网站服务
口专线接入
□其他
技术方案专用表格
中心节点城市
节点设置城市
主机房地址
接入骨干网名称
接入带宽
线路租赁来源
□中国电信 □中国联通□中国移动□其他
接入带宽
口共享□独享
网站备案系统 设置城市
网络 拓扑 图及 技术 方案 简要 说明
(至少应包括冋络拓扑图及其简要描述,技术实现方案的简要描述)
网站 备案 管理 技术 方案
建设情况
口已建 □未建,承诺在取得许可后 个月内建成。
建设方式
口购买经检测符合相关管理技术规范的软件系统。 口自建,承诺符合相关管理技术规范。
网站备案系 统设置城市
网站备案负 责人
联系电话
主要 设备 清单
技术负责人
联系方式
网络与信息安全保障措施
信息安全负责人 联系电话
网络 与信 息安 全保 障措 施
信息安全 管理组织 机构设置 及匸作职 责
网络与信 息安全管 理人员配 备情况及 相应资质
信息安全 管理责任
制
有害信息 发现受理 处置机制
有害信息 投诉受理 处置机制
重大信息 安全事件 应急处置 和报告制 度
信息安全 管理政策 和业务培 训制度
网络安全 管理责任 制度
网络安全 防护制度
网络安全 事件应急 处置和报 告制度
有害信息 发现和过 滤技术手 段
用戸日志 留存所釆 用的技术 手段
网络安全 防护技术 手段
安全联络 员变动承 诺
其他
注1:有害信息发现和过滤、日志留存等方而的网络信思安全技术手段的详细材料,包括功 能目的、技术方案、处置流程、保障措施等,具体内容应符合《互联网信息服务管理办法》 等相关规定。对于尚未进行实质性系统建设的申请者,应提供同步配套建设信息安全技术手 段的承诺,并报送建设方案和实施计划等材料。
注2:申请互联网数据中心、互联网接入服务、信息服务业务(不含固定网电话信息服务) 和互联网信恩服务(仅限合资企业)的应提供配合开展公共网络环境治理工作的承诺。具体 内容应符合《通信网络安全防护管理办法》、《互联网网络安全信息通报实施办法》、《木 马和個尸冋络监测与处置机制》、《公共互联网冋络安全应急预案》、《域名系统安全专项 应急预案》和通信网络安全防护系列标准。
为用户提供长期服务和质量保障措施
客户服务电话
监督电话
服务时限
□ 5*8 07*24
客服坐席数
客户服务负责人
联系电话
(至少应当包括相应的管理制度、技术措施、服务要求、服务标准)
为用 户提 供长 期服 务和 质量 保障 措施
注择:服务标准可査询《电信服务规范》(信足产业部令第36号);
互联网信息服务相关信息表
公司是否已开办网站 □是 □否
公司开办网站是否已取得经营许可或履行备案手续 □是 □否
互联网信息服务经营许可i正编号或非经营性互 联网信息服务备案编号
网站是否提供电子公告服务
口是 □否
电子公告服务批准文号
网 站 相 关
信 息
网站名称
网站首页网址
IP地址
网站接入方式
服务器放置地
网站接入服务 提供单位名称
网站负责人 相关信息
姓名
身份证号码
办公电话
手机号
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