劳动仲裁申请书格式范本.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 劳动仲裁申请书格式范本 劳动仲裁申请书格式范本 申请人：，男，________年____月____日生，汉族，住广东省XXXXXXXXXXXX 住址： 被申请人：广州XXXXXX有限公司， 地址：白云区XXXXXXXXXXXXXXXXX 法定代表人：电话： 请求事项： 1、被申请人支付申请人工资81400元； 2、一次性伤残补助金17600元； 3、一次性伤残就业补助金17600元； 4、一次性工伤医疗补助金4400元 5、护理费10000元； 6、住院伙食费2400元； 7、返还押金5000元 以上合计人民币1384000元。 事实和理由： ________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于200________年____月____日认定为工伤，________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。 第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________年____月____日起