医院脑卒中高危人群发病和脑卒中患者再发风险评估表.docxVIP

卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目 卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目 PAGE PAGE 6 / 9 cnstroke CRF-2 ? 国家脑卒中筛查与防控数据中心 China Stroke Screening Prevention Databank Rev: 2012.03 医院脑卒中高危人群发病和脑卒中患者再发风险评估表 （用于医院门诊和住院患者筛查） 1.基本信息表 1.1 筛查信息表 筛查档案编号：不用填 筛查登记日期：□□□□年□□月□□日 病案号：□□□□□□ 门诊号：□□□□□□ 筛查地区编码：不用填（信息管理员已登记） 入选队列：□门诊 □住院 筛查单位名称： 筛查单位组织机构代码：不用填（信息管理员已登记） 筛查员姓名： 筛查员编码（工号+身份证号）： 质控员姓名： 质控员编码（工号+身份证号）： 1.2 病例基本信息表 筛查对象姓名 筛查档案编号 不用填 性别 □男 □女 民族 □汉族□其他，请详述 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 其他证件 □护照 □军官证（士兵证） □驾驶执照 □其他 证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍地址 省 市 区/县 街道/村 邮编 现居住地址* 省 市 区/县 街道/村 _ 邮编 出生日期 □□□□年□□月□□日 婚姻 □未婚□已婚□丧偶□离异□其他 受教育程度 □小学及以下 □初中 □中专/高中 □大专/大本 □硕士及以上 职业 □国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述 住宅电话 □□□□□□□□□□□ 手 □□□□□□□□□□□ 电子邮箱 联系人 1 姓名 与本人关系 □父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他 联系人 1 电话 联系人 2 姓名 与本人关系 □父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他 联系人 2 电话 主要医疗付费方式 □城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他 *备注：现居住地址与户籍地址不一致时填写。 2.脑卒中风险初筛表（此部分内容为所有筛查对象必填） 既往有脑卒中 □是 □否 脑卒中或 TIA（表现为一过性讲话不清、偏瘫、偏身感觉障碍、单眼黒朦、眩晕、行走不稳等） 为脑卒中高危因素。 ◆既往脑卒中史者直接入组为脑卒中个体，标识为红色（高风险） 既往 TIA 病史者直接入组为脑卒中高危人群，标 识为橙色（高风险） 既往有短暂性脑缺血发作（TIA） □是 □否 1 高血压病（血压≥140/90 mmHg 或正 在服用降压药） □是 □否 以下 8 个因素为脑卒中危险因素，每个计 1 分， n≥3 者入组脑卒中高危人群，标识为橙色（高风险） n＜3，但患有慢性病（高血压、糖尿病、房颤或瓣膜性心脏病）之一者，入组脑卒中中危人群， 标识为黄色（警示） n＜3，且无慢性病者为脑卒中低危人群，标识为绿色（低风险） ◆胆固醇换算公式为：mg/dL×0.0258 = mmol/L. mmol/L×38.7 = mg/dL ◆体重指数（BMI）= 体重/身高 2 （kg/m2） 2 房颤或瓣膜性心脏病 □是 □否 3 吸烟 □是 □否 4 血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L) □正常 □异常 □未知 5 糖尿病 □是 □否 6 体育锻炼很少或轻体力劳动者(次数 3 次/周且30 分钟/次；经常参与工农业劳动视为有体育锻炼) □是 □否 7 明显超重（BMI≥26kg/m） □是 □否 8 脑卒中家族史 □是 □否 初筛结果 风险分级 □脑卒中 □高危 □中危 □低危 危险标识 管理分级 强化管理 规范化管理 健康管理 3.脑卒中高危个体筛查（此部分内容由初筛评分为脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、TIA 患者以及危险因素n≥3 人群） 3.1 既往病史 既往脑卒中 □有 □无 □不详 首次发作时间 □□□□年□□月□□日 缺血性 □1 次 □2 次□≥3 次 末次发作时间 □□□□年□□月□□日 首次发作时间 □□□□年□□月□□日 出血性 □1 次□2 次□≥3 次 末次发作时间 □□□□年□□月□□日 短暂性脑缺血发作 （TIA） □有 □无 □不详 既往 TIA 次数 □1 次 □2 次 □≥3 次 □不详首次 TIA 发作时间 □□□□年□□月□□日 末次 TIA 发作时间 □□□□年□□月□□日