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第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 劳动争议案件上诉状 劳动争议案件上诉状 　　申诉人：________________ 　　姓名 　　性别 　　年龄 　　被诉人：________________ 　　法定代表人：________________ 　　地址：________________ 　　请求事项：________________ 　　_____________ 　　_____________ 　　_____________ 　　_____________ 　　_____________ 　　事实和理由：________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：________________ 　　_____________ 　　_____________ 　　_____________ 　　_____________ 　　_____________ 　　此致 　　劳动争议仲裁委员会 　　申诉人：________________(签名或盖章)