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进修申请表 进修科目 : 姓 名 : 选送单位 : 详细通信地址 : 邮政编码 : 单位电话 : 个人电话 : xxxxxxX医院 年月日 姓名 性 别 年 龄 不曰 贯 省 县（市） 政治面目 民 族 健康 状况 职 务 技术 职称 何时参加 工作 文化 程度 毕业时 间 学历及工作经历 目前业务能力 进修科目时间和目的接受单位意 进修科目时间和目的 接受单位意 我单位相关负责人已阅读 XXX医院进修人员管理规定，并确 认已审 查选派进修人员的执业资格、政治表现和业务能力，同意 该人员到XXX医 院 科进修 月 。如所派人 员在进修期间出现不履行 XXX医院规章制度行为，我院愿承担相 关责任。 负责人签名： 单位盖章： 本人愿意在进修期间遵守 XXX医院进修人员管理规定，并愿意承担因不履行XXX医院相关规章制度所造成的责任和后果。 申请人： 年月日 结业鉴定和考核（以下项目进修结束填写） 自 我 鉴 疋 年 月 日 时间 年 月 日一 年 月 日 考勤 全勤 病假 事假 提前结束 （医德、技能和医疗文件等方面评价） 科 室 鉴 疋 综合考核结果：优良中 差 科主任（或带教秘书）签名： 年 月 日 医 院 鉴 疋 盖早 年 月 预览后 预览后 （注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请 才下载，期待你的好评与关注）