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v1.0 可编辑可修改
医院名称
病 历 纸
姓名： 科别： 床号： 病案号：
腰椎间盘突出症病历
姓名： 性别： 年龄： 婚否： 籍贯：
民族： 工作单位（住址） ： 电话：
入院日期： 年 月 日 时 分，记录日期： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史：发病时间： ，诱因
起病形式：突发√、渐发 。腰腿放射痛相伴情况 ： 只有腰痛 ，只有腿痛 ，二者同有√。腰
腿痛出现次序： 腰腿同时√ , 先腰后腿 ，先腿后腰 。腰腿痛先后出现相隔的时间： 。
当初疼痛程度：轻 、中 、重 。后来加重的时间： 。疼痛发作形式：间断 、持续
、进行性加重 。咳嗽时：诱发 、加重 、无 放射痛。卧床时疼痛：消失 、缓解 、不
缓解 ，翻身 、坐 、站 、行走 时痛加重 ( ) 。疼痛昼轻夜重 ( ) 。间歇跛行 ( ) 。大
小便失禁 ( ) ，尿潴留 ( ) ，便秘 ( ) 。 曾于何时何地经何检、治及诊治结果：
睡眠： 食欲：
其它病情：
过去史：
个人史：
家族史：
体格检查： T： P ： Bp ：
肺： 心：
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肝： 脾：
病 历 纸
姓名： 科别： 床号： 病案号：
其它阳性阳性体征：
专科情况： 行动情况： 正常 、跛行 、行动困难 、卧床不起 。脊柱 （左 ）（右 ）侧弯 〔 〕 ,
腰脊柱生理前凸：正常 、加深 、变浅 、消失 、反转 . 脊柱活动度：
棘突间（左 ）（右 ）旁压痛 ( ) 并放射痛 ( ) 放射至 ，（左 ） （右 ） 侧
梨
状肌压痛 ( ) 腰、臀部其它压痛叩击痛点： 。仰卧挺腹试验 ( )
直腿抬高试验：左 ，右 。
( 左 ) （右 ）侧拇趾背伸力：正常 、减弱 、消失 ，（左 ）（右 ） 侧 肌蒌缩：无 、
轻度 、明显 ，皮肤感觉：正常 、减退 、消失 、过敏 ，膝反射：左 ，右 ，跟
腱反射：左 ，右 。
巴彬斯基氏征 ( ) 。
其它有关检査所见：
最后诊断： 诊断：腰椎间盘突出症
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