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导尿管相关尿路感染目标性监测登记表 导尿管相关尿路感染目标性监测登记表 PAGE 导尿管相关尿路感染目标性监测登记表 导尿管相关尿路感染目标性监测登记表 一：基本资料 科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 留置导尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 入院诊断： 插管类型 ：乳胶导尿管□ 像胶导尿管□ 膀胱造瘘尿管□ 抗返流导尿管□ 其它□ 集尿代类型：普通集尿代□ 精密集尿代□ 主管医生： 导尿管更换频率：1次∕□周 集尿袋更换频率：1次/□周 尿道口清洁：频次： 次∕日 清洁方法： 二、留置尿管原因（主管医生填写） 1、危重、休克需要监测尿量□ 2、昏迷□ 3、存在尿失禁□ 4、存在底尾部褥疮□ 5、会阴部有损伤□ 6、下腹、盆腔器官手术□ 7、瘫痪□ 8、其它□ 三、监测资料 1、是否发生尿管堵塞： 1 否□ 2 是□ 处理方法： 膀胱冲洗： 否 □ 是□ 冲洗频次：1次∕日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、 剂量 天数： 四、医院感染资料 医院感染： 是□ 否□ 感染日期： 年 月 日 感染依据：1、泌尿系感染症状： 体征： 3、尿常规 4、尿培养 5、尿液颜色异常浑浊 □ 脓性□ 6、其它□ 易感因素：1、糖尿病□ 2、昏迷 3、躁动□ 4、免疫抑制剂□ 5、WBC计数□≤∕L□ 6、手术□ 7、肿瘤□ 8、膀胱镜监测□ 9、其它(请注明) ： 距留置尿管前最近一次尿常规结果： 时间 结果： 病源学检查 ：是□ 否□ 送检日期 年 月 日 标本名称： 病原体 ： 药敏结果： 五：导尿管拔出指征评估 1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□ 2、导尿管拔管指征评估。 评估内容： 尿管留置日期： 年 月 日 尿管留置天数 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 评价结论： 可自主排尿 更换尿管 拔除尿管 继续留置 评估人：