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厂站第一种工作票 F 工作负责人（监护人）：__ _ 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人 计 划 工 作 时 间 自 年 月 日 时分 至 年 月 日 时分 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 工作地点： 工作要 求的安全措 施 应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸） （双重名称或编号） 断路器（开关）： 隔离开关（刀闸）： 应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装接的地线（装设地点）、应设绝缘挡 板： 应设遮栏、应挂标示牌（位置）： 编号: 签发 接收 工作许 可 是否需线路对侧接地：□是 □否 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共 其他安全措施和注意事项: 工作票签发人签名: 工作票会签人签名: 张；□否 时间： 年 月 日 时分 时间： 年 月 日 时分 值班负责人签名： 时间： 安全措施是否满足工作要求：□是 □否 需补充或调整的安全措施： 是否需以手触试： □是 □否 以手触试的具体部位： 线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名） 确认线路对侧已按要求执行 年 月曰 时分 工作地点保留的 带电部位 带电的母线、导线： 带电的隔离开关（刀闸）： 其他： 其他安全注意事项: 现场满足工作要求时间: 年 月 日时分 工作许可人签名: 为专责监护人。