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肠道健康生活方式调查表 姓名： 年龄： 身高： 体重： BMI ： 专业： 籍贯： 健康状况： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 1 每天吃各种各样的食物，包括 400g 或更多的水果及蔬菜？ 经常 有时 从不 2 每天有意识摄入富含膳食纤维的食物？ 经常 有时 从不 3 饮料的选择偏向于： 碳酸类 果汁类 矿泉水 其他 4 每天补水量超过 3000ml ？ 经常 有时 从不 5 每日膳食摄入足量的脂肪？ 经常 有时 从不 6 是否有节食行为？ 是 否 7 是否有挑食或偏食的饮食习惯？ 是 否 8 生活是否规律？早睡早起？ 经常 有时 从不 9 避免漏餐，每顿饭都吃？ 经常 有时 从不 10 重视体育锻炼？每天运动超过半小时？或一周运动超过３次，每次超过一小时？ 经常 有时 从不 11 是否有肠道类疾病？ 是 否 12 感觉排便困难，排便时间延长，或一星期排便不超过两三次？ 经常 有时 从不 13 是否有定时排便的习惯？ 是 否 14 排便行为一般发生在 早上 中午 晚上 15 排便时，习惯于玩手机，看书报杂志等，不能专心排便？ 经常 有时 从不 16 排便频率为： 一天一次 两三天一次 更长