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肠系膜上动脉栓塞 1 症状体征 本病的发生，男性多于女性， 40 ～ 60 岁之间多发， 多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史， 如 心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾 病、主动脉粥样硬化等病史。 15%～20% 的病人过去有其他 动脉栓塞的病史。 本病发生急骤，突发剧烈腹痛，伴有 频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部 体征轻微。 当病人出现血性水样物呕吐 ,或腹泻出暗红色血便 时，腹痛症状减轻， 但却出现腹部压痛、 反跳痛、 腹肌紧张、 肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可 抽出血性渗出液。此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病 人可出现周围循环衰竭的征象。 2 用药治疗 应 迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对 急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量，积极纠正存 在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等。 1.溶栓 和抗凝治疗 溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造 影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分 钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃 肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。抗凝治疗可选用肝素、低 分子量肝素、 低分子右旋糖酐、 阿司匹林、 双嘧达莫等药物。 抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时 间和血小板计数，以防继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不十 分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体 分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。 2.手术治疗 无 论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞，大部分患者均需 要急诊手术剖腹探查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减 少肠坏死。根据栓塞的程度和肠管坏死的范围，可分别选用 肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。 (1)血栓摘除术：恢复肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或缩小 肠切除范围。患者做腹部正中切口，保证良好的手术视野。 若术前未进行动脉造影，进腹后发现空肠起始段 10cm 左右 肠襻色泽正常，相应的动脉搏动存在，而其远侧的空肠、回 肠和升结肠， 特别是回肠末端水肿、 膨胀、 色泽暗红或紫黑， 动脉搏动明显减弱或完全消失，即可提示肠系膜上动脉栓塞 性病变。这对于随后的手术处理具有较重要的意义。若肠襻 坏死不是十分严重，则进行血管重建恢复肠系膜上动脉血 流。 ①探查：首先探查近段肠系膜上动脉，将横结肠提 起，充分显露胰腺和十二指肠部位，在横结肠系膜根部，沿 十二指肠第四段上缘剪开后腹膜直至 Treitz 韧带，并将十二 指肠移向右侧。 ②取栓：肠系膜上动脉自横结肠系膜根 部胰腺下缘发出，向右走行于左肾静脉上方，最后自十二指 肠上方穿出。急性肠系膜上动脉栓塞常可扪及近端搏动。解 剖肠系膜上动脉直至栓塞的远、近端各显露 2～3 cm 。控制 肠系膜上动脉，于栓塞处血管壁前方切开插入 Fogarty 球囊 导管，缓慢退出导管，取出栓子。取尽栓塞远、近段栓子及 可能形成的继发血栓，直至放松阻断血管钳，有血液喷出为 止。若栓子栓塞较远端的肠系膜上动脉，还需沿小肠系膜根 部向远端解剖肠系膜上动脉，此段发出的空肠或回肠动脉分 支，增加了取栓术