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2021-10-02 发布于广西
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手术免责协议书.docx

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手术免责协议书声明：本协议书目的是为了救治方同患者之间明确救治过程中所存在的风险以及可能存在的医学上的某些并发症状，并明确事后解决问题的方式。病情、诊断以及治疗方案拟实施方案可能存在的并发症手术中紧急情况处置权本人明白，手术中除主治医生告知的危险外，手术可能出现其他危险，并且在手术中可能发生预想不到的情况，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益的角度出发，按照医学常规予以处置，尤其发生紧急危险情况时本人¨同意 ¨不同意授权医师进行及时处置。授权特定医师进行手术我允许由该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。该格式文本由医院提供有关内容是医师告知我所填写，我同意使用该文本，勾画内容是医师向我告知时的真实内容。免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是手术上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合治疗，按医院规定缴纳费用，手术引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法途径来主张权力。最后，本人明确表示¨同意， ¨不同意做此手术。患者签名：患者家属（配偶法定监护人委托代理人同意对患者进行手术的其他直系亲属）签字：时间：____年____月_____日