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代 理 店 调 查 书 店名 设立日期 代表人 交易 资 资 本 产 额 营 业 品 目 银行 往来 资 产 历 史 沿 革 营 业 概 部 地址 年 月 日(创业 年) 店名 姓名 出生 年 月 日(岁) 店名 姓名