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输血血液制品治疗知情同意书 输血血液制品治疗知情同意书 输血血液制品治疗知情同意书 富顺新区医院 输血 /血液制品治疗知情同意书 患者姓名：李学德 性别：男 年龄： 55 岁 病历号： 35669 签署日期 :2021-10-16 疾病介绍及建议： 根据病情，患者需要输注血液〔全血或成分血〕 /血液制品治疗。输血 /血液制品治疗是保证临床治疗得以顺利进行的重要举措之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1． 患者根本情况： 诊断： 血型： 输血史：有 无 妊娠史：无 孕 ____产 ____ 输血前有关检查结果：□ ALT______U/L □抗 - HCV □HIV □ HBsAg HBsAb □HBeAg □ HBeAb □ HBeAc □梅毒 输血特征： __________________拟输血成分 / 血液制品名称： ______________ 3. 拟实施的输血方案：□输异体血 □输自体血 □输异体 +自体血 □其他： ______ 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血 /血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血 /血 液制品治疗中可能存在的风险。 我院为患者提供的血液 /血液制品虽经过采供血机构按国家标准 进行产品检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口 期和潜伏期问题。 〔窗口期是指机体被病毒