电子入院评估单书写规范.doc

电子入院评估单书写规范 一、护士应在患者入院后24小时内完成护理评估，填写入院评估单。 二、一般资料： 病房、床号、科别、病案号、姓名、年龄、性别、民族、入院日期及时间、入院方式、入院诊断、患者既往史、过敏史、家族史、用药史等。 教育程度、职业、宗教信仰、费用支付情况、婚姻、家庭子女情况等。 三、体格检查： 生命体征、疼痛评分、营养评分、跌倒评分、皮肤完整性、视力状况、听力状况。 四、生活习惯： 饮食状况、活动及自理能力。 吸烟、饮酒等嗜好。 五、健康教育需求及宣教内容： 入院护理指导、检查、治疗、用药及专科护理指导、出院护理指导等。 六、护理病历首页（评估单）填写要求： （一）评估单项目填写完整、正确，无漏项。 （二）评估内容要与客观实际情况相符。 （三）护理评估由护士完成。