病历书写基本规范与管理制度.doc

病历书写基本规范与管理制度 根据国务院第351号令《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局《关于印发〈病历书写基本规范（试行）〉的通知》（卫医发[XX]190号）、山东省病历书写基本规范（XX年版）的规定，护理文书包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下。 一、体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单的书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用黑色字体打印。各眉栏项目应填报齐全。 2、在体温单40~42℃之间的相应格内用红色字体纵式打印填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时、分；竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第一日应打印上年、月、日，其余6天不打印年、月，只打印日。如在本页当中跨越月或年度，则应打印上月、日或年、月、日。 4、体温单34℃以下，呼吸、小便次数、大便次数等其余各项均用黑色字体打印填写。 5、手术后天数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术天数作为分子，第一次手术天数作为分母填报。例：第一次手术3天又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13，连续写至末次手术的第10天。 6、患者因做特殊检查或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填报在体温单相应栏内。患者如私自外出者，其外出时间，护士不测试和填报体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用黑色字体打印“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录 （1）体温以“X”表示腋下温度，以“○”表示肛温，以“?”表示口温。体温符号及曲线用蓝色线条绘制打印。 （2）降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色虚线连接降温前体温，再次所试体温应与降温前体温相连。 （3）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，因体温单记录空间限制，需将体温单变化情况及时记录在护理记录单中。 （4）常规体温每日测试一次（14:00）；当日手术患者6:00、18:00各加试1次，手术后3天内每天常规测量2次（6:00、14:00）。新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸1次，记录在相应的时间栏内。 （5）发热患者每4小时测试一次。如发热患者体温在38℃以下者，当日22:00和2:00可酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 2、脉搏的记录 （1）脉搏以红点表示，连接曲线用红色线条绘制。 （2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外面画一红圈。如“○”。 （3）脉搏短绌的患者由两名护士同时为其测试，一人用听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“·”表示，并以红线分别将“○”与“·”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色斜线构成图像。 3、呼吸的记录呼吸的绘制用数字表示，相邻的两次呼吸数用黑色字体上下错开打印在“呼吸数”项的相应时间纵列内；呼吸机辅助呼吸时，呼吸栏记录以?表示。 4、大便的记录 （1）应在14:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用黑色字体打印填写。 （2）大便失禁者，用“*”表示。 （3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数打印记录于体温单内。 （4）灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内打印填报为1/E，无大便打印填报为0/E，大便一次后灌肠，又大便一次为1 1/E，人工肛门为“☆”。 （三）其它内容记录 1、出入量记录：出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量等）、入量（饮食、输液等），按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。 2、血压、体重的记录：血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。 3、身高的记录：只在患者入院当日以厘米为单位记录填写。 二、手术护理清点记录单 手术护理清点记录单是巡回护士对手术患者术中所用手术器械、缝针、手术敷料及其他杂项物品的清点及术中护理情况的记录，应当在手术结束后即时完成。 书写要求： （一）眉栏项目填写完整、正确，无缺项。 （二）字迹清楚、整洁，涂改规范，签名清晰。 （三）患者术中护理记录全面，包括手术名称、手术体位、出入室时间、麻醉时间、麻醉方式、手术时间、皮肤、标本情况及术中特殊情况的记录。 （四）手术所用无菌包的灭菌追溯标识及植入体内医疗器具的追溯标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。 （五）手术物品清点核对清晰、准确，有签字。在手术前、关闭体腔前和关闭体腔后、皮肤缝合后均有清点核对记录。 （六）物品的清点： 1、手术开始前，洗手护士和巡回护士须清