病历质量管理暂行规定.doc

病历质量管理暂行规定 ?为进一步提高病历质量管理水平，结合XX【2011】5号文件，特制定我院病历质量管理暂行规定如下： 一、病历质量管理 住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》、浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版）和浙江省运行病历检查评分表（2010版）进行质量管理，确定病历质量等次。 （一）住院病历三级质控 1、一级质控 （1）一级质控员：各科室质控员（名单见附件）。 （2）质控内容： 负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。 2、二级质控 （1）二级质控员：科主任、护士长。 （2）质控内容： ①科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月对每份病历进行复查，把复查的结果报到质管科。 ②所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后10天内完成质控并归档至病案室。 3、三级质控 （1）三级质控员：医院的病历质控员。 （2）质控内容： ①每季度抽查全院每科室归档病历的10份（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。 ②每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改。 （二）门（急）诊病历质控 质管科每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出门诊中医单病种台帐。 二、医疗质量持续改进 1、每季度病历检查结束，质管科召开全体书写医师的病历质量检查反馈会，会上将病案和反馈单反馈给每一位书写医师，当场整改，同时对普遍存在的问题进行解释、说明，并提出明确、具体的要求，对书写医师提出的问题进行解答、交流、探讨；质管科对得分在90分以下的病历书写医师进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。 2、每季度刊出病历质控分析汇总，下发至相关临床科室，要求各科学习，贯彻整改措施，促使医疗质量得到持续改进。 三、奖惩 1、各病区必须达到甲级病历率90%以上，丙级病历为零，未达到不得参加先进科室的评选。 2、甲级病历率达不到90%的扣科室奖金1000元/季；且乙级病历每份扣科室奖金200元；如出现丙级病历每份扣科室3000元奖金，并扣科主任津贴三个月。 3、现病历未及时完成，每一部分每延迟一天扣10元（病程记录按次数计算），一级护理病人按上述双倍扣，危重病人按三倍扣。 5、出院病历在病人出院10天内上交，每延期一天每份扣10元，属哪个环节延迟扣哪个当事人。丢失病历，扣当事人每份300元。科室追查不清，扣科室1000元。 6、空白病历（24小时后）每天扣当事人200元。 7、门诊病历：每月抽查10位病人，对于三次门诊诊断未明而未请上级医师会诊，每次扣责任人50元。对于未执行首诊负责制或首问负责制者，每次扣责任人50元。急重症诊断不明，需有多科会诊记录，为实施者造成后果，追究责任。 四、上述规定由医务部负责解释。