电子危重患者护理记录书写规范.doc

电子危重患者护理记录书写规范 一、医生开具病危、病重医嘱后，需记危重患者记录单。 二、眉栏填写：科室、床号、姓名、住院病历号、记录日期（—年—月—日）、页码等电脑自动生成。 三、出入量记录：根据医嘱执行，将出入量种类及数值记录在相应内容栏内。 （一）入量：包括每餐进食种类和含水量，饮水量，输液及输血量等（注明药名、单位、浓度、剂量、用法等）。 （二）出量：包括尿量、大便量、呕吐量及各种引流液量等。在病情栏内，记录其颜色、性质等。 （三）当班护士应做好日间小结和24小时总结，在日间小结和24小时总结数字下划双红线。 四、生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，其中体温、脉搏、呼吸至少每日4次。病情出现变化时随时记录。 五、病情记录： （一）病情变化记录内容：包括患者意识、病情变化、各种仪器的设定参数或模式、各种管道及引流性质、病情观察要点、护理措施。 （二）具体内容如下： 1、患者主诉（不适、感觉、看法）。 2、护士所观察到病情变化、临床表现（如：皮肤潮红、大汗、面色苍白）、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。 3、治疗、护理措施、护理效果等（如：翻身，右侧卧位，皮肤完好无破损；雾化吸入后咳出痰液约30毫升，较稀薄）。 4、对危急值的临床处理措施及效果进行观察并及时记录。 5、手术患者记录：患者返回病室时间，麻醉方式，手术名称，神志情况，生命体征、伤口出血情况，管路及引流情况，皮肤状况，疼痛处理等。 6、专科护理记录：根据专科护理特点书写。 7、特殊用药：记录用药名称、剂量、给药速度、时间、途径、用药观察及用药效果等。 8、抢救记录：详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与医疗记录一致，因抢救未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”。 9、记录频次：日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情变化随时记录。