电子一般患者护理记录书写规范.doc

电子一般患者护理记录书写规范 一、根据护理级别及病情需要对一般患者住院期间病情变化进行客观记录。 二、病情记录相关内容： （一）患者生命体征发生变化时有描述，并记录采取的治疗、护理措施及效果。 （二）与疾病密切相关的饮食、睡眠、排泄及出入量的异常改变。 （三）专科异常化验结果及辅助检查和相应治疗。 （四）特殊检查及治疗应记录名称及项目以及检查治疗后的病情观察。 （五）使用特殊药物时应记录给药名称、给药时间、剂量、用法及用药后的效果。 （六）记录一般手术及有创操作。重点记录手术或有创操作名称、患者神志、生命体征、皮肤、伤口、引流等情况。 （七）输血的护理记录包括输血开始，输血后15分钟，输血后1小时，输血结束，输血结束后4小时的记录，加强输血过程的观察，有异常情况随时记录。 （八）病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。 （九）病情突变进行抢救的患者，遵医嘱改为危重患者护理记录，在一般护理记录单上注明：日期、时间及“见危重患者护理记录”。 （十）必要时记录检查、治疗、手术、用药及专科知识的宣教。 （十一）对危急值的临床处理措施及效果进行观察并及时记录。 （十二）针对住院患者外出书写要求：住院患者外出需经主管医师同意，签署患者外出告知单，责任护士在体温单相应位置标注“外出”，同时在一般患者护理记录上写明离院时间，班班交接，班班记录。患者返回病房时，责任护士需要给患者测量生命体征并记录在一般患者护理，如患者在测量体温的时间段返回病房，生命体征需要划在体温单上，除此之外只需记录在护理中即可。 三、转科记录：记录急诊、病房、重症监护室、产房、新生儿室之间的转科患者交接记录，主要包括患者一般状况、皮肤、管路、治疗、用药等护理重点措施。由转出科室记录日期、时间、去向，转入科室记录具体内容，转出科室需要护士长审核签字后方可转出科室。