阑尾炎住院病历模板.pdfVIP

遵 义 医 学 院 第 五 附 属 （珠 海 ） 医 院 住 院 病 历 姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者 (注明与患者关系 ) ： 出生地： 入院日期： 民族： 记录日期： 主诉： 转 移 性 右 下 腹 疼 痛 * 小 时 现 病 史 ：患 者 于 * 小 时 前 无 明 显 诱 因 下 出 现 上 腹 部 及 脐 周 疼 痛 ，疼 痛 为 持 续 性 钝 痛 ，疼 痛 与 体 位 无 关 ，无 其 它 部 位 放 射 性 疼 痛 ，休 息 后 疼 痛 无 缓 解 ，排 便 后 无 缓 解 ，约 * 小 时 前 疼 痛 转 移 到 右 下 腹 并 且 固 定 ， 呈 持 续 性 刺 痛 ，程 度 有 所 加 重 ， 无 放 射 到 其 它 部 位 ， 伴 恶 心 ， 无 呕 吐 ， 无 畏 寒 、 发 热 、 寒 战 ， 无 腹 胀 、 腹 泻 ， 无 尿 频 ，尿 急 ， 尿 痛 ， 无 血 尿 ， 当 时 未 行 特 殊 治 疗 ， 症 状 无 缓 解 ， 为 求 进 一 步 诊 治 ， 求 诊 我 院 ， 门 诊 拟 “急性 阑 尾 炎 ，”收 入 我 科 ，患 者 自 患 病 以来 ，胃 纳 、食 欲 、精 神 好 ， 小 便 正 常 ， 大 便 稍 干 燥 ， 近 期 体 重 无 明 显 改 变 既 往 史 ： 患 者 否 认 “心 脏 病 、 糖 尿 病 、 高 血 压 、 肾病 ” 等 慢 性 病 病 史 ，否 认 “肝 炎 、结 核 ”等 传 染 病 史 。 否 认 重 大 外 伤 及 手 术 史 ，无 输 血 史 ，否 认 药 物 食 物 过 敏 史 ， 预 防 接 种 史 不 详 。 个 人 史 ： 出生 及 长 于 原 籍 ， 否 认 有 疫 水 、 疫 区 接 触 史 ， 无 吸 烟 、 喝 酒 史 ， 否 认 冶 游 史 及 性 病 史 。 婚 育 史 ： 已婚 ， 育 有 两 子 三 女 ， 家 庭 成 员 体 健 ， 家 庭 关 系 和 睦 。 家 族 史 ： 否 认 家 族 病 史 及 遗 传 病 史 。 体 格 检 查 T:36.5 ℃ P: 85 次 / 分 R ：25 次 / 分 BP:107/76mmHg 发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 神 志 清 ， 自主 体 位 ， 查 体 合 作 ， 全 身 皮 肤 粘 膜 无 黄 染 ， 未 见 出 血 点 、 蜘 蛛 痣 、 肝 掌 。 全 身 各 浅 表 淋 巴结 未 触 及 肿 大 。头 颅 外 观 无 畸 形 ，双 侧 瞳 孔 等 圆 等 大 ， 对 光 反 射 灵 敏 。 睑 结 膜 无 充 血 及 苍 白 ， 巩 膜 无 黄 染 。耳 、 鼻 无 异 常 分 泌 物 ， 鼻 旁 窦 无 压 痛 ， 口唇 粘 膜 无 苍 白及 发 绀 ， 咽 部 无 充 血 ， 双 侧 扁 桃 体 无 肿 大 。 颈 软 ， 未 见 颈 静 脉 怒 张 。 气 管 居 中双 侧 度 一 致 ，双 侧 触 觉 语 颤 相 同 。双 肺 叩 呈 清 音 ， 呼 吸 音 清 ，未 闻 及 明 显 干 湿 性 罗 音 及 胸 膜 磨 擦 音 。心 前 区 无 隆 起 ， 心 界 不 大 ， 心 率 85 次 / 分 ， 心律 齐 ， 各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 及 心 包 摩 擦 音 。腹 部 详 见 专 科 检 查 。肛 门 外 生 殖 器 无 异 常 。脊 柱 中 下 胸 椎 棘 突 有 叩痛 ，四 肢 查 体 无 明 显 异 常 。 神 经