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PAGE 河南省建设项目安全预评价报告 审查申请表 建设单位名称：（盖章） 建设项目名称： 法 人 代 表： 地 址： 申 请 日 期： 河南省安全生产监督管理局 河 南 煤 矿 安 全 监 察 局 二○○四年制 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 单位地址 邮政编码 企业法定 代表人 电 话 传 真 联系人 电 话 传 真 E-mail 单位概况： 二、建设项目概况 项目名称 项目行业 建设投资（万元） 项目建成后生产规模 项目建成后职工人数和专职安全员数 项目预计试运行时间（年-月-日） 项目预计正常投产时间（年-月-日） 项目概况：  三、项目可行性研究情况 可研 单位 名 称 通讯地址 联系方式 资质证书号 可研单位法定代表人 姓 名 传 真 E-mail 完成可研时间 年 月 日 可研情况说明：  四、项目安全预评价情况 评价 机构 名 称 通讯地址 资质证书号 评价机构法定代表人 姓 名 传 真 E-mail 安 全 预 评 价 报 告 情 况 评价组组长 报告名称 报告完成时间 年 月 日 评价结论： 安全预评价机构： (盖章) 年 月 日 建设单位： (盖章) 年 月 日 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 在册人数 隶属关系 详细地址 邮政编码 企业法人 电 话 传 真 联系人 电 话 传 真 E-mail 单位概况： 二、建设项目情况 项目名称 项目行业 建设投资（万元） 项目建成后生产规模（产值或产量） 项目建成后职工人数和专职安全员数 项目预计试运行时间（年-月-日） 项目预计正常投产时间（年-月-日） 三、项目安全预评价情况 评价 机构 名 称 通讯地址 资质证书号 审核机 构法人 姓 名 传 真 电 话 E-mail 安全预 评价报 告情况 评价组组长 电 话 报告名称 完成时间 年 月 日 预评价结论： 四、项目安全预评价报告审查情况 审查 机构 名 称 通讯地址 审核机 构法人 姓 名 传 真 电 话 E-mail 审查机构意见： 建设单位意见： （同意/不同意）审查机构意见。 （盖章） 年 月 日 五、项目安全预评价报告备案情况 备案 机构 名 称 通讯地址 备案机构 联系人 姓 名 传 真 电 话 E-mail 备案机构意见： 备案编号： （盖章） 年 月 日 评 审 专 家 组 成 员 名 单 序号 评审专家组职务 姓 名 工作单位 所学专业 现从事专业 职称职务 签 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15