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第 一 条 _____ 年 _____ 月 _____ 日____ 时 左 右 ， _____ 在 __________ ，做______________________________ 工作时， 发生_______________。_____年_____月_____ 日经 西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。 第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权 利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。 第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，