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液化石油气瓶装供应站（Ⅲ类站） 燃气经营许可证申请表 申请单位 ( 盖章 ) ： 负 责 人( 签名 ) ： 申 请 日 期： 年 月 日 供应站 基 名 称 本 地 址 信 息 联系 身份证 负责人 电话