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放射性同位素转让审批表 申请文号： 受理编号： 批准文号： 环辐审〔 〕 号 转入单位填写 转出单位填写 许可证编号： 许可证编号： 单位名称 ( 盖章 ) ： 单位名称 (盖章 ) ： 通讯地址： 通讯地址： 经办人： 经办人： 电话 / 传真： 电话 / 传真： 邮编: 邮编: 放射性同位素用途： 转入理由： □ 使用 □ 销售 □ 回收 □ 加工组装 □ 其他 附件： □ 1. 转入单位许可证 □ 2. 转出单位许可证 □ 3. 转让协议 □ 4. 废旧放射源处理方案 5. 其他 放射性同位素清单 序号 核素 出厂日期 出厂活度（贝可） 标号 / 频次 编码 转入单位所在地市级环保部门审批意见 : □ 同意转入 □ 不同意转入（另附理由） ( 盖章) 经办人 日期 填表说明： 1．本申请表一式四份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门各 1 份，有效期为 6 个月。 2．本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。 3． 转让放射源的，标号 / 频次栏填写放射源对应标号；转让非密封放射性物质的，标号 / 频次栏填写“转让次数 /6 个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。 4．转让活动完成之日起 20 日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管 部门 1份。 默默精品文档