病历书写规范培训修改.pptVIP

病程录未及时完成，至16日夜班病情变化，值班医生及时记录 第二十七页，编辑于星期三：二十三点 四十九分。 术后病程录要注意： 包括手术当日及术后连续记录三天 第一次术后病程由主刀或一助于术后及时书写 三天内应有主治或主任查房记录 第二十八页，编辑于星期三：二十三点 四十九分。 病历书写规范培训修改 病历书写规范培训修改病历书写规范培训修改 第一页，编辑于星期三：二十三点 四十九分。 基本要求 ☆ 内容要真实 ☆ 书写要及时 ☆ 格式要规范 第二页，编辑于星期三：二十三点 四十九分。 书写时限要求 住院病历及入院记录：24小时完成 危急重症病历：抢救结束6小时完成 接班记录：24小时完成 转入记录：24小时完成 死亡记录：24小时完成 死亡讨论：一周内完成 第三页，编辑于星期三：二十三点 四十九分。 病程记录时限要求 首次病程记录：8小时内完成 新入病人连续记录3天 术后病人连续记录3天 病情稳定每三天记录一次 危重病例随时记录，不少于每日一次 第四页，编辑于星期三：二十三点 四十九分。 怎样写主诉 患者就诊最主要的原因 包括症状+持续时间 简明精炼，20个字 主诉可导致第一诊断，有意向性 第五页，编辑于星期三：二十三点 四十九分。 主诉注意事项： 主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词 描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等 急性起病、短时间入院，主诉