住院患者静脉血栓栓塞风险评价表格模板.docVIP

住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表 科别：床号：病案号： 患者姓名：性别：年龄： 入院时间：临床诊断：评估人员签名及时间： VTE高危评分（基于 Caprini模型） 高危评分 病史 实验室检杳 手术 1分/项 □年龄41-60岁 □肥胖（BMI ＞ 25） □异常妊娠 □妊娠期或产后（1月） □口服避孕药或激素替代治疗 □卧床的内科患者 □炎症性肠病史 □下肢水肿 □静脉曲张 □严重的肺部疾病，含肺炎（1月内） □肺功能异常，COPD □急性心肌梗塞 □充血性心力衰竭（1月内） □败血症（1月内） □大手术（1月内） □其他高危因素 .- 1、 计划小手术 2分/项 □年龄61-74 （岁）