医院质量与病案年会论文：我院病历质量管理与持续改进(PDCA).docxVIP

第 第 PAGE #页共6页 我院病历质量管理与持续改进(PDCA ) 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院医务处赵小倩 1 ?概述 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部 分。病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、 及时性和客观性,反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学 术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达。病历质量监控是在政策、 法律、法规和相关规童制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客 观性，并保证医疗行为的可追溯性。 随着医疗纠纷诉讼的日渐增多，法律对医疗机构及其医务人员的 医疗文书质量的要求也越来越高。因此，为了提高病历质量，减少医 疗纠纷，我院将住院病历书写中存在的问题进行分析解剖，运用 PDCA循环对病历质控进行管理，以达到科学、准确、及时、真实、 规范地书写病历,提高医疗质量，防范医疗纠纷，保证医疗安全。 2.1病历书写的及时性I可题：病历的及时性主要反映在病历记录的 时限上，如入院记录应当于患者入院后24小时内完成，首次病程记 录在患者入院8小时内完成,手术记录应在术后24小时内完成,抢 救记录应在抢救结束后6小时内完成，病危患者每天至少一次病程记 录,病重患者至少2天记录一次,病情平稳患者至少3天记录一次 病程等。临床中，病历不及时的现象特别普遍，经常存在患者已出院 病程仍未书写或术后多天仍无手术记录的现象。 2.2病历日常书写存在的问题 2.2.1病历首页：①填写不完整，漏填项多。如身份证、联系人、 出院情况、过敏药物等。②诊断填写不规范，如上呼吸道感染写 成上感”。③询问病史不仔细，或根本忽略，如姓名、年龄、婚姻 等随意填写。再如过敏药物一栏随意填成无〃，而在护理记录中有 青霉素过敏史，由此造成病历中医护记录不一致，而影响其真实性。 2.2.2入院记录:①主诉记录不完 2.2.2入院记录:①主诉记录不完 ,不能导致第一诊断。②询问病 史不够详细，记录不全面，如现病史、既往史。③个人史、婚育史、 月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范。④ 主次排列颠倒、颐牝断或入院诊断或修正诊断等。 2.2.3首次病程记录：①诊断要点重点不突出，逻辑性不强，诊断依 据不合理。②无鉴别诊断或写无需鉴别诊断。③缺病情评估或病情评 估不是根据病情评估,科室所有疾病评估均是一样。④进入临床路径 的患者在首程中未记录。 2.2.4日常病程记录：①病程记录不及时或漏记、少记。②住院超 30天患者不及时上报;阶段小结书写不及时。③输血无输血记录， 或无效果评价。④缺术前小结。⑤手术记录不及时或未签名。⑥手术 安全核查表未及时填写或医师不签名。⑦术后病程记录不及时。⑧交 接班制度、会诊制度、三级医师查房制度落实不到位。 2.2.5病情讨论记录：①缺疑难病例讨论记录或不规范、不全面。② 三四级手术和特殊手术无术前讨论记录。③死亡病例无讨论记录。 2.2.6知情谈话记录：①特殊检查、手术治疗、特殊治疗、麻醉、输 血要与患方签定知情同意书，但存在无知情同意书的现象。②进入临 床路径的无知情同意书。③入院后诊疗计划、应用特殊诊疗措施可能 出现的并发症及风险、使用贵重药械治疗以及出院后的注意事项等情 况不能及时与患者沟通并记录签字。 2.2.7其他问题：如医嘱单打印不及时等。 2.3分析原因 召集病案管理委员会、医务处、临床科室主任、质控人员、护士 长、信息处等人员召开会议，用头脑风暴方法讨论问题产生的原因， 并做好记录。得出以下原因： 病〃 J书写存在问题原因分析柏拉图 病〃 J书写存在问题原因分析 柏拉图 3.制定计划书并实施监控一D 根据柏拉图可以看出前五项为主要因素，针对主要可控制因素制 定计划书并实施。 3-1定期召开病案管理委员会。病案管理委员会制定病历质量相关规 童制度及考核办法，并及时全面了解全院的病历质量情况,每季度至 少召开一次病案管理委员会会议对本季度病案管理的成就及不足之 处进行全面总结，及时发现问题并提出整改措施，并提出下一季度的 工作重点。 3.2加强病历书写规范培训力度。严格以《江苏省病历书写规范》的 规定为依据，加大对全院医务人员病历书写基本规范培训力度，针对 不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，扌匕实医 生基本功，最大能力做到每个医生都能熟练掌握病历书写要求，提高 病历书写质量。近一年中，我院在院内3次展开全院病历书写培训， 并医务处负责人多次到临床科室实地指导、个案培训。 3.3明确各科室质控小组人员和院质控人员及各级质控组织的职能。 在各临床科室选拔责任心强、工作能力强、病历质量较高的优秀人才 作为科室质控小组人员，对本科所有病历进行考核,科主任负责所有 出科病历的质量审查签字。在全院范围内安排各临床科主任或经科主 任委派的高年