(急性胃肠炎)病历模板.pdfVIP

成都本草堂康复医院 病历记录 科室:内科 姓名：袁关雅 性别：女 床号：20 床 年龄：61 岁 住院号: 00631 首 次 病 程 记 录 2014-07-08 15:30 患者袁关雅，女 ，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”于2014-07-08 14:50 入院，其病例特点归纳如下： 1.老年女性； 2.起病急，病程短； 3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状， 疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。上午7点，患者开 始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。药店购药服 用后症状无明显缓解，为进一步检查治疗，遂来我院就诊，门诊收治入院。 患病以来纳眠差，小便正常，无明显消瘦。 4.既往有慢性胃炎病史3年，长期感上腹部胀痛、嗳气、反酸，进食后加重， 未行正规检查治疗。10+年前因阑尾炎行阑尾切除术。 5.查体：T：36.6℃ P：76次/分 R：