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知情同意书模板 知情同意书敬重的患者：您被邀请参xxxxxx的临床讨论。请您认真阅读以下信息，然后打算是否参与本项讨论。假如有不明白的问题，请向讨论者询问。〖产品简介〗〖讨论目的〗〖验证方法和程序〗〖受试者的受益和不良反响〗您的医生在充分理解该药的相关资料后，认为您用法该药可能会获得肯定的疗效，但我们不能保证肯定能使您的疾病得到很好的掌握或治愈。假如您参与该讨论，我们将会准时告知您该疾病的任何有治疗意义的国内外讨论新进展。您将要用法的新药是免费供应，但治疗的其它用药费用等需要您自己担当。用法中可能会出现类似的副作用，如轻重不一的疲惫、虚弱、出汗、面红、发热、痛苦、等全身病症，头晕、嗜唾、头痛、愁闷等神经系统，心动过速、心动过缓、胸痛等心血管系统病症，咳嗽、气短、呼吸困难等呼吸系统病症，厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统病症及皮肤等不良反响。但因为是新药，在讨论过程中可能会出现一些我们尚未理解的不良反响。一旦出现不良反响，您的医生会实行相应的处理和治疗。〖您的权利及如何与医生协作〗您参与该项讨论完全是自愿的，并且可以随时退出。假如您打算不连续参与此项讨论，请您准时告知您的医生，您不会因此而受到任何惩罚或失去任何应得利益，也不会影响您承受任何其它治疗。但盼望您能尽力作好有序地终止。最终一次随访可使医生获得有关您的平安和药物作用的重要资料。您参与该项讨论的全部个人资料均是保密的，除讨论医生、讨论组成员、讨论单位伦理委员会、新药讨论单位和国家药品监视管理部门因工作需要可以用法外，其别人员不得用法。这些个人资料将以编号的形式进展存档，您的姓名和身份不会被暴露和公开。假如您想理解该项讨论的任何问题，您都可以向您的医生询问，您的医生会尽可能地向您说明清晰。您的医生：，联络电话：。假如涉及到伦理方面的问题，您可以向xxxx医院伦理委员会询问，电话是：xxxxxxxx。知情同意书的签署讨论者声明：我已经向〔受试者〕和/或他/她的家属或受权代表具体介绍了该新药的讨论的目的、方法、程序及讨论的风险和好处等，并答复了他/她提出的全部问题。在讨论过程中，如有关风险和好处发生改变，并可能影响到受试者打算是否连续参与讨论，我会准时通知受试者和/或他/她的家属或受权代表。受试者声明：我已充分理解了该新药的讨论目的、方法、程序及讨论可能带给我的风险和好处。我知道我参与该项讨论是自愿的，可以随时退出而不会影响我目前和今后的任何治疗，我的个人资料均是保密的。我会尽力协作医生的治疗，我自愿签署知情同意书。受试者签名：签名日期：年月日家庭住址：联络电话：家属或受权代表签名：签名日期：年月日家庭住址：联络电话：见证人签名：签名日期：年月日