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护理电子病历书写规范及要求 一、医院护理电子病历书写规范 (一)护理电子病历书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，书写护理文书要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。 (二)护理电子病历必须由具备执业护士资质的护士凭个人帐号录入，实习护士、试用期护士录入，应有本科室执业护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本专业工作实际能力后方可书写记录。 (三)护理电子病历每种记录表格的眉栏设计应包括姓名、性别、科室、床号、住院号、ID号，底栏页码。 (四)护理电子病历应表述准确，语句通顺，标点正确。录入过程中出现错字打印后，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)电子病历护理应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间(北京时间)，采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。 (六)护理文书电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。 (七)因抢救患者未能及时书写记录时，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补录入，并加以注明。 (八)对需取得患者书面同意方可进行的护理治疗(PICC)，应当签署知情同意书。 二、医院护理电子病历书写要求 (一)三测单：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入水量、身高、体重、过敏药物等其他情况。 1、三测单内容包括患者姓名、病室、床号、入院日期、住院病历号、ID号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高等。 2．三测单眉栏、日期、住院天数、术后天数、时间、底栏页码等项目电脑自动生成。 3．三测单录入按照窗口进入分项目录入。“入科”、“出院”、“转科”、“分娩”、“死亡录入时间小时、分钟；手术或第二次手术对应栏录入“手术“手术2”不录入时间；新入院患者三测每日三次，连续测三日；手术患者三测每日三次，连续七日；专科(眼科)按要求测量与录入。患者请假、拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，不连线。患者因故外出，回病房后补测的体温应录入相应时间栏内。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。 4．体温异常的录入：①高热患者行物理降温30分钟后复测体温，在相应栏目录入复测体温。②体温不升者，用蓝笔在35℃以下顶格用“ ”表示。“ ”占2～3小格。(进入电子病历系统后按要求录入) 5．脉搏异常的录入：①安置心脏起搏器患者，录入心率次数。②脉搏短绌时，录入脉搏和心率次数。 6．呼吸异常的录入：使用呼吸机患者的呼吸，在相应栏录入呼吸次数， 自动生成“A”。 7．大便、小便、体重、血压、总出入量等按要求录入。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“ml”，录入时，只需录入数字。 (1)大、小便录入每日1次。 ①小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为ml。 ②大便：填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘，人工肛门均用“*”表示。 ③清洁灌肠：用“E”表示。①“0／E”表示清洁灌肠后无大便。②“1／E”表示清洁灌肠后大便1次。③“l，2／E”表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。④“*／E”表示清洁灌肠后大便多次。 (2)出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将前一日24小时总出入量录入在相应日期栏内，每日1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。 (3)血压、体重：应当按医嘱或护理常规测量并录入，每周至少1次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。医嘱每日测1次血压录入在相应日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。 8，身高：新入院患者入院当日应当测量身高并录入，单位：厘米(cm)。 9，药物过敏栏：患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内录入过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次录入。入院后药物过敏(含皮试阳性)时在相应日期栏内录入药名。 10．空格栏：可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。 (二)长期医嘱记录单：是由医师根据患者病情在医生工作站下达，护士工作站核对保存按时间反复执行的电子书面医嘱。 1．长期医嘱的眉栏自动生成；起始时间、医嘱内容、医生、护士、停止时间等栏目