产科麻醉若干临床问题及防治.ppt

急性左心衰临床表现 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、呼吸 增快，咳粉红色泡沫样痰，听诊两肺满布干湿罗音 心源性休克 1、持续低血压：90或降低≥60， 且持续30以上 2、组织低灌注：皮肤湿冷、苍白和紫绀；少尿 (20)，甚至无尿；意识障碍，由烦躁不安逐渐 开展至意识模糊甚至昏迷 3、血流动力学障碍： ≥18，心脏排血指数 〔〕≤2.2 2〕 4、低氧血症和代谢性酸中毒 2021/1/12 * 急性左心衰鉴别诊断 其他原因引起明显呼吸困难的疾病 支气管哮喘和哮喘持续状态 急性大块肺栓塞 肺炎 严重的尤其伴感染 非心源性肺水肿〔〕 非心源性休克 2021/1/12 * 急性左心衰处理流程 2021/1/12 * 正性肌力药物应用指征 适用于低心排血量综合征，如伴病症性低血压 或降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织 低灌注所致的病症，保证重要脏器的血流供给 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或 反响不佳的患者尤其有效 2021/1/12 * 急性左心衰血管活性药物选择 2021/1/12 * 患者，女，35岁 孕34+6周，心慌气促4月余，加重伴乏力1月余入院，孕4月时，示“心律失常室上速〞，遂转入我院心内科住院治疗，前后共3次〔详细不详〕，期间心功能稍有好转，近1月来心慌气促加重且伴四肢乏力，再次于我院心内科抗心衰治疗〔口服地高辛〕，病症无明显好转，于年7月2日收入我院产科 入院时查体：T 36.8℃，P 180 ，R 25 ， 91/56 神清，推入病房，半卧位，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及散在湿啰音，心率180 ，律不齐，心音低，未及杂音，双下肢中度凹陷性水肿 2021/1/12 * 入院诊断： 第7/1胎，孕34+6周待产 围生期心肌病 心律失常 心衰 妊娠期糖尿病 疤痕子宫 2021/1/12 * 心脏彩超〔21/6〕：左心增大，左心收缩功能测量值减低， 46%；二尖瓣中重度关闭不全；三尖瓣中度关闭不全；肺动脉增宽并轻度肺动脉高压；心律失常；少量心包积液。室壁节段运动评分普遍减弱〔2分〕 〔2/7〕：阵发性房性心动过速伴一度房室传导阻滞，且部分未下传；频发交界性早搏；左心房负荷过重；T波改变 2021/1/12 * 麻醉选择？ 2021/1/12 * 气管内全身麻醉 2021/1/12 * 麻醉管理〔1〕 入室常规监测：2 波动于90-93% ， 波动于160185 ，端坐呼吸，呼吸浅快，95/55 建立两侧肘静脉通道，严格控制液体入量，静脉泵入凯时 局麻下左侧桡动脉穿刺和颈内静脉，波动于85-95/45-50 ， 13 2O 静注呋塞米20并静脉泵注多巴胺〔〕以3的泵速起始，随血压变化调整泵速，5-10分钟后 120/75、135 2021/1/12 * 麻醉诱导：芬太尼、依托咪酯100 、爱可松50 快速静脉诱导，经口明视插管顺利 七氟醚维持麻醉，取出一活胎，7-8分，并立即腹部加压，患者此时 120-135 ， 90-100/40-50，多巴胺泵速至4 手术完毕，此时 130/65， 130 ，多巴胺泵速2，凯时泵速5，保存气管导管，转入 继续治疗 麻醉管理〔2〕 2021/1/12 * 血小板栓 2021/1/12 * 凝血因子的作用机制 原 2021/1/12 * 2021/1/12 * 摘自?米勒麻醉学? 血小板＜5×109／L需紧急输注(易发生颅内出血) 妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态 妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强 安康产妇发生低血小板计数的机率接近8％，这种妊娠后期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症 血小板计数稳定维持在5×109／L以上的此类产妇的产科处理应与正常产妇一样 2021/1/12 * 大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.5×109／L和血小板计数稳定在5×109／L到7.5×109／L之间且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病人进展区域阻滞非常理想 目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝血时间、体检和临床体征等来断定 摘自美国产科麻醉指南和?米勒麻醉学? 2021/1/12 * 产科低血压处理：选用麻黄素 去氧肾上腺素或甲氧明？ 问题三 2021/1/12 * 应对低血压的措施 2002 1001 病人体位改变，右侧垫高30度和腿部包扎也 可预防低血压 麻醉前静脉液体负荷能减少腰麻引起的低血压 晶体液输注效果欠佳，胶体液效果较好 2021/1/12 * 应对低血压的措施 2002 1001